요약: 급성 신손상(acute kidney injury, AKI)은 간경변증 환자의 20%에서 50%에서 발생하며, 단기 예후가 매우 불량하다.¹ 급성 신손상의 조기 진단 및 치료는 신기능 회복과 환자 생존율 개선에 중요하다. 그러나 간경변 환자에서의 다양한 신손상 원인 중 간신증후군(HRS-AKI)은 간경변증 환자에서만 발생하며 높은 사망률을 보인다. 이에 따라, 급성 신손상관리 전략은 다양한 원인의 신손상을 조기에 진단하고 특히HRS-AKI의 조기 관리에 중점을 두어야 한다. 2018년 유럽간학회(European Association for the Study of the Liver, EASL)는 간경변증 환자의 AKI 진단 및 치료를 위한 알고리즘을 제안하였고, 본 연구는 간경변증과 AKI를 가진 환자에서 EASL AKI 관리 알고리즘을 전향적으로 검증하고, 신기능의 결과와 환자 생존율을 평가하는 것을 목표로 하였다.²

본 연구는 2019년 6월부터 2021년 6월까지 바르셀로나 병원에 입원한 간경변증 환자 중 AKI가 진단된 139명을 대상으로 한 전향적 코호트 연구이다. 연구에서는 EASL AKI 관리 알고리즘에 따라 치료가 적용되었으며, 초기 AKI 진단 후 2일간 알부민 정주가 시행되었다. 주요 평가 지표는 치료 반응(완전 반응과 부분 반응 포함)이며, 2차 평가 지표는 90일 생존율이다.

202건의 AKI 사례가 분석되었으며, 평균 연령은 62세였다. 환자의 19%에서 만성 신장 질환(CKD)이 확인되었고, 간경변증의 주요 원인은 알코올이었다. 대부분의 환자(79%)가 AKI 1B 단계 이상의 중증도를 보였고, 50%의 AKI 발생이 감염과 관련되었다. 진단 시 환자의 대부분(160건, 79%)은 AKI 1B 단계 이상의 중증도를 보였고, AKI 1A 단계에 속한 환자는 42건(21%)이었다.

신장 관련 결과(kidney-related outcomes)에서는 총 202건 중 162건(80%)에서 치료 반응이 나타났으며, 이 중 140건은 완전 반응, 22건은 부분 반응이었다. 전체 환자 중 신대체요법(RRT)을 필요로 한 경우는 17건(8%)에 불과하였다. CKD가 있는 환자와 없는 환자의 AKI 치료 반응률은 유의한 차이를 보이지 않았다(CKD 있음: 74%, CKD 없음: 82%, p=0.27). AKI 1A 단계로 진단된 42건 중 20건(48%)은 완전 반응을 보였고, 6건(14%)은 지속적이었으며, 16건(38%)은 더 높은 AKI 단계로 진행되었다. 쇼크의 존재는 AKI 1A 단계에서 악화된 경우에 더 흔하게 나타났다(31% vs. 4%, p=0.02). AKI 1B 단계의 176건 중, 139명(78%)이 48시간 내에 알부민 치료를 받았고, 이 중 47명(34%)에서 치료 반응을 보였고, 반응이 없는 환자 총 114명에서 HRS-AKI에 해당되는 환자 30명에서 14명(61%)에서 Terlipressin과 알부민 병합치료에 치료 반응을 보였고 HRS-AKI에 해당되지 않은 84명의 환자(원인으로는 ATN 57%, hypovolemia 25%, 기타 18%)에서는 59명(70%)에서 치료 반응을 보여주었다.

추적관찰 기간 동안, 82명(59%)이 생존하였고, 45명(32%)이 사망하였으며, 10명(7%)은 간이식을 받았고, 2명(1%)은 추적조사에서 탈락했다. 전체 90일 생존율은 약 59%였으며, 특히 HRS-AKI 환자 중 Terlipressin에 반응한 환자의 90일 생존율은 29%에 불과했다. 생존 분석에 따르면, ATN과 HRS-AKI를 진단받은 경우 90일 사망률이 각각 3.09배 및 4.19배로 증가하는 것으로 나타났다.

본 연구는 간경변증 환자에서 발생하는 AKI가 높은 단기 사망률과 관련이 있음을 보여주었으며, 이를 조기에 식별하고 신속하게 관리하기 위해 제안된 EASL AKI 알고리즘이 우수한 치료 반응률을 달성할 수 있음을 입증한 전향적 연구이다. 이러한 결과는 향후 실제 임상에서 이 알고리즘의 활용을 고려해 볼만한 중요한 근거를 제공한다.

해설: 급성 신손상(AKI)은 간경변증 환자의 단기 예후에 큰 영향을 미치며, AKI의 조기 진단과 치료는 신기능 회복과 생존율 개선에 중요한 요소이다. 간경변에서 신손상은 복잡한 병리 기전을 통해 발생하며, 문맥압항진증과 내독소증이 중요한 역할을 한다. 문맥압항진증으로 인해 복수가 발생하고, 이로 인해 혈관 내 저혈량증이 발생하여 신장으로의 혈류가 감소하며 급성 신부전을 초래한다. 또한, 간경변 환자에서는 저혈량증, 감염(특히 자발성 세균성 복막염) 및 염증 반응이 신장의 혈관 수축을 유발하여 신장 혈류를 감소시키는 병리적 과정이 진행된다. HRS-AKI은 이러한 병리 기전의 최종 단계로, 간 기능 저하로 인한 신장 혈관의 과도한 수축이 주요 원인으로 작용하며, 신장의 혈류 감소와 나트륨 및 수분 저류로 이어진다. 특징적으로 이러한 기전은 신장의 구조적 손상 없이 기능적 이상을 초래한다.

유럽간학회에서 제안한 AKI 관리 알고리즘은 간경변증 환자에서 AKI의 진단과 치료에 효과적인 단계적 접근을 제시한다.³ 먼저, AKI의 중증도에 따라 AKI 1A와 AKI 1B 이상의 단계로 분류하고, 감염, 저혈량증, 신독성 약물, 쇼크 등 유발 요인을 신속하게 파악하고 치료한다. AKI 1B 이상의 환자에게는 알부민을 2일간 투여하며, 알부민 투여 후에도 AKI가 지속되면 HRS-AKI 진단 기준에 따라 환자를 HRS-AKI와 비 -HRS-AKI로 분류하여 적절히 치료한다. 이 알고리즘은 저혈량증 유발 AKI, 급성 세뇨관 괴사(ATN), HRS-AKI 등 다양한형태의 AKI를 빠르고 체계적으로 평가하고 관리하는 것을 목표로 한다.

본 연구는 간경변증을 동반한 AKI 환자에게 EASL AKI 관리 알고리즘을 적용하여 그 효과를 평가한 전향적 연구로, 임상적 시사점을 제공한다. 연구 결과, 이 알고리즘은 특히 HRS-AKI 환자에게서 효과적인 치료 전략임이 보여주고 있다.

첫째, 잠재적 유발 요인의 식별과 치료가 핵심이다. 저혈량증과 감염 등 원인에 대한 신속한 평가와 개입이 AKI 환자 관리의 중요한 단계이며, 저혈량증에 의한 급성 신부전 환자 중 85%가 좋은 치료 반응을 보였다. 또한, ATN 환자와 HRS-AKI 환자군에서도 각각 65%와 61%의 반응률을 기록했다. 이는 정확한 진단과 관리를 통해 치료 효과를 극대화할 수 있음을 보여준다.

둘째, 알부민과 Terlipressin 치료의 효과가 두드러졌다. HRS-AKI 환자에서 알부민 투여에 대한 반응률은 약 34%였으며, Terlipressin 치료는 61%의 반응률을 보였다. 이는 알부민이 치료 반응 예측에 중요한 역할을 할 수 있음을 시사한다. 다만, 1%의 환자에서 알부민 투여 후 폐부종이 발생한 사례가 있어, 치료 후 환자의 호흡 상태를 면밀히 모니터링해야 한다.

셋째, HRS-AKI 환자의 예후는 여전히 좋지 않았다. 치료에 반응한 환자도 일부 있었으나, 간 이식이 이루어지지 않은 경우 HRS-AKI 환자의 90일 생존율은 29%에 불과했다. 이는 HRS-AKI의 심각성을 반영하며, 간 이식이 생존에 중요한 역할을 한다는 점을 시사한다.

결론적으로, EASL AKI 관리 알고리즘은 간경변증 환자의 AKI 관리에 있어 매우 유용한 도구로서 가능성을 보여주었다. 특히 HRS-AKI 환자에서 신속한 진단과 치료가 반응률을 높이는 데 중요한 역할을 했으며, 알고리즘의 임상적 실용성이 확인되었다. 그러나 HRS-AKI 환자의 예후가 여전히 불량하므로, 간 이식 전후의 치료 전략에 대한 추가 연구가 필요하다. 또한, 간경변증과 AKI의 다양한 원인에 대한 심도 있는이해와 새로운 치료법 개발이 필수적이며, 향후 연구는 간경변증과 관련된 신장 합병증에 대한 더 나은 치료 전략을 모색해야 할 것이다.

Prospective validation of the EASL management algorithm for acute kidney injury in cirrhosis. (J Hepatol 2024;81:441-450)

None.

None.