대장내시경 검사(colonoscopy)는 대장암과 그 전구 병변인 대장 선종(colonic adenoma)의 진단에 표준 검사로 인정받고 있다.¹ 특히 대장내시경을 통한 선종의 조기 발견과 제거는 대장암 사망률 감소의 가장 좋은 방법으로 여겨지고 있다.² 하지만 대장내시경 검사 전 적절한 장정결에 실패하는 경우가 있으며, 대장 내강벽의 주름이나 굴곡이 심한 부위에서는 병변을 관찰하기 어려운 경우도 있다. 또한 폴립의 형태는 매우 다양하기 때문에 시술자의 기술과 경험이 부족한 경우 병변을 놓치는 경우가 있다.³ 이러한 원인들로 인한 놓친 폴립(missed polyp)은 중간암(interval cancer)의 주요 원인으로 알려져 있다. 그동안 폴립을 놓치지 않기 위한 노력으로 여러 대장내시경의 질 향상 기법이 연구되어 왔으며, 그 결과 내시경 회수 시간(withdrawal time) 준수,⁴ 선종발견율(adenoma detection rate, ADR),⁵ 폴립발견율(polyp detection rate, PDR) 보고와 같은 질관리 지표가 널리 도입되었다.⁶

대장내시경에서 놓치는 폴립은 주로 우측 대장에서 흔하며,⁷ 중간암 또한 우측에서 많이 발생한다. 이로 인해 대장내시경 검사는 우측대장암을 예방하는데 효과가 떨어지는 것으로 받아들여지고 있다. 이러한 사실은 동일한 환자에게서 내시경을 반복해서 시행하는 반복 대장내시경(tandem colonoscopy) 연구에서도 뒷받침된다.⁸ 이를 극복하기 위하여 Endocuff vision™ 혹은 cap을 선단에 부착하거나,^9,10 광시야각내시경(full spectrum endoscopy)을 도입하여 시야각을 넓히거나, 협대역영상내시경(narrow band imaging)을 사용하는 방법이 유용한 것으로 알려졌다.¹¹ 하지만 이러한 방법들은 많은 비용을 소모하는 것이 단점이다.¹² 따라서 추가적인 비용 없이 우측 대장의 ADR을 높이는 방법들도 연구되어 왔다. 전제 대장내시경 회수시간을 9분으로 늘리거나,¹³ 우측 대장 관찰시간을 2분 이상으로 늘리는 방법, 우측 대장에서 내시경을 후굴(retroflexion, RF) 하는 방법 혹은 반복 정방향 관찰(second forward view, SFV) 등은 여러 임상 연구에서 효과가 있는 것으로 알려졌다.^6,14,15 특히 이러한 방법들은 비용에 대한 제약이 심한 국내 의료환경에서 유용할 것으로 여겨지고 있다.

반복 관찰 내시경 검사법은 그동안 주로 RF 법이 연구되어 왔으며 SFV는 RF를 시행하는 과정에서 부가적으로 결과를 보고하는 경우가 많았다.¹⁶ 하지만 RF는 드물지만, 천공 같은 합병증 위험이 있기 때문에 시술자의 경험이 필요하며 모든 환자에게 적용하기 어렵다.¹⁷ 반면 SFV는 기존의 정방향 1회 관찰(one forward view, OFV)을 한 번 더 반복하는 것이기 때문에 시간소모 외에는 특별한 술기상의 난점이 없는 것이 장점이다.^18,19 이로 인해 SFV 자체의 효능을 보여주는 연구들이 최근 발표되었다. 미국 가이드라인에서는 SFV가 우측 대장의 ADR을 약 10% 정도 향상시킬 수 있는 것으로 추정하였으나,⁶ 이에 대해 연구자 간 추정 효과 크기의 차이는 상당하였다. 게다가 기존에 발표된 체계적 고찰 메타분석 연구 또한매우 적은 수의 연구결과만을 포함하고 있으며, 포함된 연구의 이질성 또한 상당해 SFV의 효능에 대한 정확한 추정을제공하지 못하는 것으로 여겨진다.^14,15

따라서 본 연구는 우측 대장의 ADR 향상에 대한 SFV의 효능을 체계적 고찰과 메타분석을 통해 살펴보고자 하였다.

1. 검색원 및 검색전략

본 연구는 체계적 고찰 및 메타분석을 위한 선호 보고 항목의 지침(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA)을 따라 시행되었다(Supplementary Table 1). 두 연구자(HJK 및 JWL)가 아래에 기술된, 사전에 정의된 포함 기준에 따라 3개의 데이터베이스(Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials)에서 문헌을 각각 독립적으로 검색하였다. 검색을 수행하는데 출판언어의 제한은 없었다. 검색 시작 시점은 광섬유를 이용한 대장내시경이 최초 도입되었던 1969년의 1월 1일로 설정하였으며 2024년 9월 30일까지 출판된 문헌을 대상으로 하였다. 데이터베이스별 검색식은 Supplementary Table 2에 제시하였다. 데이터베이스의 중복을 제거하기 위하여 모든 자료를 Endnote X9에 다운로드하여 수동으로 저자 및 제목을 대조하였다. 중복이 관찰되면 가장 최근에 출판된 연구를 선택하였다. 두 저자(HJK 및 JWL)는 검색된 논문의 제목과 초록을 독립적으로검토하여 적격성을 판단하였고, 불일치가 발생하는 경우 토론을통해 해결하였다. 최종 분석에 포함될 가능성이 있는 연구는전체 원문을 검토하였다.

2. 선정 및 제외기준

우측대장 ADR에 대한 SFV의 효능을 정량화하여 평가할수 있는 결과변수의 존재 유무를 우선 고려하였다. 따라서 (1) 우측 대장에 대한 ADR 자료가 이용가능한 연구를 포함했다. ADR를 계산하기 위하여 대상자 각각에서의 선종 유무를 확인할 수 있는 연구만(per patient adenoma detection rate) 포함했다. (2) 대조군으로 기존 방법인 우측대장을 한번 관찰하는 OFV를 각각 다른 대상자 그룹에서 시행한 무작위 대조군 연구(randomized controlled study, RCT)를 우선적으로 선택했다. (3) RCT가 아닌 관찰연구 혹은 코호트 연구라도 SFV 및 OFV를 시행한 그룹의 인구학적 정보가 비교 가능한 경우 혹은 일치하는 반복검사 대장내시경(tandem colonoscopy) 연구인 경우 포함하였다. 제외 기준으로서 (1) 대장 절제력이 있는 환자만을 대상으로 한 경우, (2) 염증성장질환 혹은 폴립증후군, (3) 대장정결도 자료가 제공되지 않은 경우, (4) 대장내시경이 아니라 대장 캡슐 혹은 대장 조영술 연구인경우, (5) 종설, 논평, 증례보고인 경우를 제외하였다.

3. 자료추출 및 연구의 질 평가

두 저자(HJK 및 JWL)는 사전 설계된 데이터 추출 양식을사용하여 데이터를 수집하였다. 저자 간 의견 불일치는 데이터를 재검토 후 다른 저자(HY)의 조언을 받아 토론하여 해결하였다. 포함된 연구의 1저자, 출판 연도, 연구 유형, 연구 대상자 수, 연령, 성별, 선정기준, 제외기준, ADR, PDR (polyp detection rate) 및 대장내시경 회수 시간(withdrawal time)이 포함되었다. ADR, PDR, withdrawal time의 경우 우측대장 및 전체대장 각각 추출하였다. RCT와 전향적 코호트, 관찰연구인 경우 메타 분석 결과를 합산하지 않고 분리하여 제시하였다.

포함된 연구의 질을 평가하기 위해 Cochrane에서 제시한 가장 최신의 RCT 편향 위험 평가를 위한 도구인 risk of bias 2.0 (ROB 2.0)을 사용하였다. 질 평가 또한 두 명의 저자(HJK 및 JWL)가 독립적으로 시행하였으며 불일치할 경우 다른 공저자(HY)와 합의하여 결정하였다. 평가 항목으로 무작위 배정 과정(bias arising from the randomization process), 대상자와 연구진의 눈가림(bias due to deviations from intended interventions), 결측 자료 처리(bias due to missing outcome data), 결과 측정(bias in measurement of the outcome), 결과 보고(bias in selection of the reported result) 각각의 항목에 대해 평가하였다. 또한, GRADE 체계(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)를 사용하여 근거의 질을 평가하여 제시하였다. 근거의 질평가에서는 본 연구에 포함된 RCT에서 분석된 결과를 기반으로 하여, 비뚤림 위험(risk of bias), 부정확성(imprecision), 비일관성(inconsistency), 간접성(indirectness), 출판 편향(publication bias)이 있을 경우 한 단계씩 감점하기로 하였다. 미국 내시경학회 가이드라인에서 제시한 전체 선종 발견율의 경우 5% 향상, 우측 대장 선종률의 경우 10% 향상에 근거하여 이를 최소 효과차로 정의하여 평가에 참고하였다.⁶ 회수시간의 경우도 이전 임상연구에 근거하여 우측 대장은 1분, 전체 대장에서는 2분을 최소효과차로 정의하였다.¹³ 이렇게 평가한 근거 수준은 높음(high), 중등도(moderate), 낮음(low), 매우 낮음(very low)의 네 단계로 제시하기로 하였다.

4. 통계 분석

본 연구의 주된 결과변수인 SFV 및 OFV 그룹의 우측 대장및 전체 대장에서의 ADR 및 PDR은 범주형 변수이므로 95% 신뢰 구간(confidence interval, CI)이 있는 상대위험도(risk ratio, RR)를 계산하였다. 대장내시경 회수 시간의 경우 연속변수에 해당하므로 모두 분 단위로 변환하여 95% 신뢰 구간(CI) 동반한 가중 평균차(weighted mean difference, WMD)로 계산하였다. 본 연구에서는 개별 시험이 서로 다른 인구집단에서 수행되었기 때문에 변량 효과 모형(random-effect model) 메타 분석을 사용하였다.²⁰ 수집된 연구가 10개 이상인 경우 출판편향(publication bias)을 깔때기 그림(funnel flot)과 소규모 연구효과 평가를 실시하며, 10개 미만인 경우 검정력이 낮아 통계적 검정을 하지 못하나 수행된 프로토콜 대비 출판된 연구를 검토하여 출판편향의 가능성을 검정하기로 계획하였다. 통계처리는 Stata Special Edition ver. 18.0 (StataCorp, College Station, TX, USA)를 사용하였다.

1. 문헌검토 및 관련연구 식별

데이터베이스에서 관련 연구를 식별하기 위한 흐름도를Fig. 1에 기술하였다. 검색은 2023년 10월에 최초 수행되었으며 2024년 9월 30일에 업데이트되었다. 각각의 데이터베이스에서 추출된 총 393개의 문헌 중 대장질환을 다루지 않는 318개의 문헌이 먼저 제외되었다. 포함될 가능성이 있는 논문 75개 중 프로토콜이거나, 종설이거나 기존 메타분석, 대장 내시경이 아닌 대장 캡슐 연구를 다루는 경우 등 56건을 초록 검토 후 제외하였다. 가능성 있는 17건의 논문에 대해 전체 원문 검토 후 7건을 Fig. 1에 표시된 사유로 인해 제외하여 10건의 논문이 최종 분석에 포함되었다.^18,21-29

Figure 1. PRISMA flow diagram.

분석에 포함된 10개 연구의 전체 연구대상자는 5,886명이었다(Supplementary Table 3). 전체 연구 설계에서 RF, SFV, OFV를 모두 포함한 경우는 3건이었다. SFV를 실험군으로, OFV를 대조군으로 각각 다른 그룹의 대상자에 시행한 RCT는 6개였다. RCT로 시행되지 않았으나 SFV, OFV 각각에서 ADR이 확인되어 분석에 포함된 경우가 4개 있었는데, 이 연구에서 비교군은 동일한 대상자에 대해 처음 내시경 관찰한 경우 OFV, 반복 대장내시경 검사한 결과를 SFV로 분류되었다. Kushnir 등¹⁸의 연구는 RCT지만, OFV 시행한 대상자에게 이어서 SFV를 시행한 반복 내시경 연구였으므로 RCT 분석에 포함하지 않았다.

2. 우측대장의 ADR 및 PDR, 전체 대장의 ADR

10개 연구 중 한 연구 Rath 등²⁶에서는 우측 대장 ADR을 단독으로 보고하지 않아 9개가 우측 대장 ADR 분석에 포함되었다. 6개의 RCT에서 계산된 우측 대장에서 SFV 그룹의 ADR은 OFV 그룹과 비교하여 RR 1.25 (95% CI, 1.13–1.38, I²=0.0%)로 통계적으로 유의미하게 높은 결과를 보여주었으며 포함된 연구결과 사이의 이질성도 거의 없었다(Fig. 2A). 3개의 비 무작위 연구에서 계산된 SFV 그룹의 ADR은 OFV 그룹과 비교하여 RR 1.19 (95% CI, 1.06–1.34, I²=0.0%)로 비 무작위 연구 또한 통계적으로 유의미하게 높은 결과를 보여주었으며 포함된 연구결과 사이의 이질성도 거의 없었다(Supplementary Fig. 1).

Figure 2. (A) Adenoma detection rate of SFV for Rt side colon compared with OFV among six RCTs. (B) Polyp detection rate of SFV for Rt side colon compared with OFV among five RCTs. (C) Adenoma detection rate of SFV for the whole colon compared with OFV among five RCTs.

우측 대장에 대한 PDR 비교에서는 10개 연구 중 5개 RCT에서 분석을 할 수 있었다. 분석된 PDR은 RR 1.20 (95% CI, 1.014–1.44, I²=61.6%)로 통계적으로 유의미하게 SFV 그룹에서 높았다. 한편, PDR에 있어서는 연구들 간의 이질성이 상당히 존재하였으나 통계적인 유의성은 없었다(Fig. 2B). PDR을 보고한 비 무작위 연구는 2개가 있었으며 RR 1.26 (95% CI, 1.10–1.44, I²=0.0%)으로 통계적으로 유의미하게 SFV 그룹에서 높았다(Supplementary Fig. 2).

전체 대장에 대한 합산 ADR은 RCT의 경우 5개 연구에서 변수를 얻을 수 있었다. 분석결과 RR는 1.10 (95% CI, 1.01–1.20, I²=0.0%)로 전체 대장에 대한 합산 ADR 또한 SFV 그룹에서 OFV 그룹보다 유의미하게 높은 결과를 보여주었으며 연구 결과 간의 이질성 또한 거의 관찰되지 않았다(Fig. 2C). 비 무작위 연구에서의 전체 대장 합산 ADR은 2개 연구에서 변수 추출이 가능하였으며 RR 1.05 (95% CI, 0.91–1.20, I²=0.0%)으로 통계적으로 유의미한 차이를 나타내지 않았다(Supplementary Fig. 3).

3. 우측 및 전체 대장 회수시간

우측 대장에 대한 대장회수시간 자료는 4개의 RCT 연구에서만 추출이 가능하였다. SFV 그룹의 우측 대장 회수 시간은 대조군에 비해 길었으며 통계적으로 유의미한 차이가 확인되었다 (WMD 1.53, 95% CI 1.04–3.03). 하지만 우측 대장회수시간은 보고한 연구 간의 이질성이 매우 높아 통계적 유의성이있었다(I²=99.7%, p<0.001) (Fig. 3A). 가중치가 큰 연구인 가장최근에 수행된 Yang 등²⁹의 연구를 제외한 민감도 분석에서는WMD 1.00 (95% CI 0.39–1.62, I²=95.8%, p<0.001)로 통계적유의성은 확인되지 않았으며 연구 결과들 간의 이질성이 매우높았다. 전체 대장 회수시간 자료는 5개 RCT 연구에서만 추출이 가능하였다. 전체 대장에서 SFV 그룹은 대조군에 비해 대장회수시간이 통계적으로 유의미하게 길었으며(WMD 1.41, 95%CI –0.08 to 2.90) 우측 대장과 마찬가지로 포함된 연구들의이질성이 매우 컸다(I²=98.6%, p<0.001) (Fig. 3B). 가장 가중치가 큰 Yang 등²⁹의 연구를 제외한 민감도 분석에서도 WMD 1.00 (95% CI –0.11 to 2.11, I²=93.7%, p<0.001)로 통계적유의성은 확인되지 않았으며 연구 결과들 간의 이질성이 매우높았다.

Figure 3. (A) Withdrawal time of Right-side colon between SFV and OFV among 4 RCTs. (B) Withdrawal time of whole colon between SFV and OFV among 5 RCTs.

4. 문헌의 질 평가 및 근거수준 평가

본 연구에 포함된 10개의 문헌 중, RCT로 설계되었던 7개의 문헌에 대한 질 평가가 수행되었다(Supplementary Table 4). 무작위 배정에 있어 연구진이 할당된 배정을 모르는 경우는 관찰되지 않아 포함된 7개의 연구 모두 의도된 중재에서 기인한 비뚤림(bias due to deviations from intended intervention)에서 약간 우려(some concern)로 평가되었다. 또한, 포함된 7개 연구 모두에서 평가자가 할당된 치료를 모르는 경우 또한 없었으므로 결과 측정에서의 비뚤림(bias in measurement of the outcome) 영역 모두 약간 우려(some concern)로 평가되었다(Supplementary Table 2). GRADE 체계를 활용하여 본 연구의 주된 결과인 우측 대장의 선종발견율(ADR or right colon), 우측 대장의 폴립발견율(PDR of right colon), 전체 대장의 선종발견율(ADR of whole colon), 우측 대장회수시간(withdrawal time of right colon), 전체 대장회수시간(withdrawal time of whole colon) 각각에 대한 근거의 확신도 평가를 시행하였다(Table 1). 우측 대장의 선종발견율의 경우 비뚤림 위험에서 한 단계 감점되어 중등도(moderate)의 질평가를 받았다. 우측 대장의 폴립발견율, 전체 대장 선종발견율, 우측 및 전체 대장 회수시간의 경우 비뚤림 위험과 부정확성(Imprecision) 항목에서 각각 한 단계씩 하향되어 모두 낮음(low) 근거의 확신도를 가진 것으로 평가되었는데, 이는 사전에 정의한 우측 10%, 전체 5%의 발견율 향상⁶ 및 회수시간 연장¹³의 최소효과차를 충족하지 못했기 때문이다(Table 1).

Table 1 . Summary of Findings

본 연구는 ADR을 높이기 위한 방법으로서 시행하는 SFV 대장내시경 검사의 효능에 대해 가장 많은 대상자를 포함한 체계적 문헌 고찰 및 메타 분석 연구이다. 연구의 주된 결과변수인 우측 대장의 ADR은 포함된 6개 RCT연구를 대상으로 했을 때 1.25의 비교 위험도(RR)를 나타내었다. 또 이러한 값은 3개의 비 RCT 대상 분석에서도 1.19로 비교적 일관되게 유의미한 결과를 보여 주고 있고 포함된 연구 결과 간의 이질성이 거의 없어, SFV가 기존 OFV 관찰에 비하여 약 20% 정도 ADR을 증가시킬 수 있는 것으로 추정된다. 이는 기존 미국 가이드라인에서 추정한 전체 ADR 10%, 우측 대장 ADR 5% 향상보다는 높은 수준이며,⁶ 가장 최근에 발표된 RCT 만을 포함한 메타분석 연구의 RR 1.39 보다는 낮은 값이다.⁶ 하지만 실제 진료 현장에서 우측 대장 관찰을 1회 더 하는 것으로 선종 발견율이 40% 가까운 상승을 보인다는 결론은 연구 과정에서 편향의 개입이 없었다고 말하기는 어려워 보인다.¹⁵ 따라서 우리의 연구가 대장내시경에서 SFV를 시행함으로써 추가되는 선종 발견 확률의 증가를 더 근사하게 추측했다고 가정해 볼 수 있다.

ADR 향상이 대장내시경 질관리 연구의 주된 지표가 되면서 최근에는 서로 다른 독립적 RCT를 연결하여 분석하는 네트워크 메타 분석이 활발해지게 되었는데, 124개의 임상시험에서 100,295명 대상자를 포함한 대규모 네트워크 메타 분석연구가 2024년 9월 발표되었다.¹⁹ 이 분석에서 SFV는 시술 내 구현 가능한 기술(intraprocedural techniques)의 하나로, 9분 이상의 대장회수시간,²⁹ 물 교환 내시경(water exchange), 두 명의 관찰자가 동시에 관찰에 참여하는(dual observation)것과 동일 선상에 놓여 분석되었다. 시술 내 구현 가능한 기술들에 대해서 근거의 확신도가 전반적으로 낮거나 매우 낮음(low or very low)으로 평가되었는데 여기서 SFV는 낮음(low)으로 평가되었다. 이는 SFV 시술의 특성상 RCT라 하더라도 관찰자의 개입에 의한 편향이 발생할 수밖에 없기 때문으로 보인다. 그 연구 결과에서 SFV보다 근거수준이 높게 평가되었던 물 교환 내시경, 두 명의 관찰자 참여 같은 방법들은 시술 내 구현 가능한 기술로 분류되어 있기는 하나, 이러한 관찰 전 내강에 물 채우기 혹은 관찰자 두 명을 동시에 준비시키는 것이 비용 및 시간의 소모가 적은 방법이라 보기 어렵다. 또한, SFV는 초심자도 시행할 수 있을 정도로 실제 진료환경에서의 실현 난이도가 비교할 수 없을 정도로 낮다. 게다가 2019년 발표된 메타 분석 연구에서도 저비용 내시경 기술 최적화(low-cost optimizing existing resources)의 방법들인 두 명의 관찰자 참여, 체위 변경(position change)을 비용 대비 효과가 높은 방법으로 보여준 만큼,¹² 이러한 방식의 연구에 대한 편향위험에는 주의를 기울이면서도 이러한 저비용 시술 내 구현 가능 기술 관련 연구의 발전을 지속적으로 주시할 필요가 있다.

본 연구에서는 SFV군의 우측 대장회수시간이 대조군인 OFV보다 통계적으로 유의미하게 길게 나타났다. 이전의 RCT만을 포함한 메타분석 연구에서는 유의미한 차이가 없었는데, 본 연구에서는 그러한 차이가 확인되었다. 비록 대장의 한 분절인 우측에만 국한된 결과이기는 하지만, 관찰 횟수가 증가하는 방법인 SFV가 OFV보다 유의미하게 길게 나타난 것은 충분히 예상되었던 결과로 보인다. 하지만 대장회수시간에 있어서는 연구 결과들 간의 이질성이 매우 크게 나타났으며 가중치가 큰 연구인 가장 최근에 수행된 Yang 등²⁹의 연구 결과를 제외하면 유의성이 사라지며, 포함된 연구들 간의 이질성이 높은 점에서 향후 추가적 연구 결과를 지켜보아야 할 필요성이 있다.

이 연구는 체계적 고찰을 위해 주된 결과 변수인 우측 대장ADR 변수가 추출 가능한 경우를 우선적으로 포함하였다. 그로 인해 연구의 포함 기준에 검진 내시경이 아닌 대변잠혈 양성과 같이 증상 혹은 징후가 있어 검사를 시행한 경우가 포함되어 있었다.^23,25 향후 더 많은 연구가 추가된다면 이러한 사항에 대한 세부 그룹 분석을 시행하는 것이 필요하다. 게다가 본 체계적 고찰 메타 분석에 포함된 연구의 수가 충분치않아 통상적으로 출판 편향을 평가하기 위해 사용하는 통계적방법을 적용하기 충분치 않았으며 대안적인 방법도 시행되지못했는데 향후 연구에서는 이에 대한 보완이 필요하다. 통상적인 대장 내시경 검사에서 시술 시간이 늘어남에 따라 진정내시경 관련 합병증이 증가할 가능성이 있으나 이에 대한 결과변수는 수집되지 못했다. 물론 진정관련 합병증은 빈도가낮아 분석을 위해서 더 많은 연구대상자 수가 필요하다. 또한대장내시경 기술 관련 연구에서는 수행한 사람이 초심자인지,숙련자인지, 평균 시술시간 및 기저 ADR과 같은 시술자에대한 인구학적 정보가 제공되어야 보다 정확한 비교를 할 수 있으나 이 연구에서는 고려되지 못했다. 다른 중대한 한계점으로 최근 증가하고 있는 우측 대장의 톱니병변(serrated lesion)에 대한 분석이 포함되지 못했다. 특히 톱니 병변의 발견도는 숙련된 내시경 의사와 초심자 간의 차이가 큰 것으로 알려져 있는데,³⁰ 이번 SFV 연구와 OFV 연구에서 이를 다루고 있지 못하여 분석이 불가능 하였다. 물론 톱니병변의 발견에는 NBI가 더 도움이 된다는 사실이 알려져 있으나¹¹ 일반 검진에서는 불가능한 경우가 있기에 앞서 언급하였던 저비용 시술 내 구현가능 내시경 기술로서 얼마나 이것이 보완이 될지에 대해서도 꾸준히 연구해 보아야 할 것으로 생각된다.

요약하면 SFV는 기존 OFV 및 RF와 비교하여 비교적 쉬운 방법으로 ADR로 대표되는 우측 대장에 대한 관찰 수준을 향상시킬 수 있는 효과적인 방법이다. 이는 포함된 연구 결과들 사이의 낮은 이질성으로도 뒷받침되었다. 향후 SFV를 비롯하여 대장암 전구병변에 대한 관찰을 향상시킬 수 있는 저비용 내시경 기술 효과의 근거에 대한 추가적인 연구가 되어야 한다.

목적: 우측 대장에 대한 반복 정방향 대장내시경 관찰은 특별한 장비와 비용의 소모 없이 우측 대장에서의 선종 검출률을 개선할 수 있는 것으로 알려져 있다. 하지만, 표준적인 정방향 1회 관찰과 비교하여 선종 검출률의 개선 정도와 시술 시간에 미치는 영향에 대한 근거는 충분하지 못하다. 이에 본 연구자들은 우측 대장에 대한 반복 정방향 대장내시경 관찰의 효능에 대한 체계적 고찰 메타분석 연구를 수행하였다.

대상 및 방법: Medline, Embase, Cochrane Library에 대한 체계적인 문헌 검색이 2024년 9월 두 명의 독립적인 조사자(HJK, JWL)에 의해 수행되었다. 반복 정방향 대장내시경 관찰 또는 후방 굴곡 관찰 대장내시경 관찰에 대한 여러 임상 시험이 선택되었다. 주된 결과 변수는 오른쪽 대장의 선종 검출률, 폴립 검출률, 우측 혹은 전체 대장 회수 시간이었다. 데이터 추출은 두 명의 조사자(HJK, JWL)가 표준화된 양식을 사용하여 수행했으며 통계 분석은 STATA 18.0 Special edition을 이용하였다.

결과: 이 연구에는 5,886명의 환자를 대상으로 한 10개 연구가 포함되었다. 우측 대장에 대한 반복 정방향 대장내시경 관찰의 선종 검출률은 대조군인 정방향 1회 관찰과 비교하여6개의 무작위 대조연구에서 비교위험도 1.25 (95% CI, 1.13 –.38, I²=0.0%)로서 통계적으로 유의미하게 높았다. 이는 3개비 무작위연구(RR 1.19, 95% CI 1.06–1.34, I²=0.0%)에서도이질성이 거의 없이 일관되게 통계적으로 유의미한 결과를 보여주었다. 우측 폴립 검출률(RR 1.19, 95% CI 1.06–1.34, I²=61.6%), 전체 선종 검출률(RR 1.10, 95% CI 1.01–1.20, I²=0.0%) 또한 정방향 1회 관찰보다 유의미하게 높았다.

결론: 반복 정방향 대장내시경 관찰은 우측 대장의 선종 검출률을 유의미하게 증가시키는 효과가 있는 방법으로 보인다.

색인단어: 대장내시경; 선종; 폴립; 반복 정방향 대장내시경

H.J.K. and J.W.L analyzed the data and drafted the article; H.J.K. and H.Y. critically reviewed the paper and provided methodological advice. All authors have read and approved the final draft of this paper.

Supplementary material is available at the Korean Journal of Gastroenterology website (https://www.kjg.or.kr/).

None.

None.