증례: 59세 여자가 일주일 전 시작된 황달을 주소로 외래로 내원하였다. 황달 이외 다른 증상은 없었다. 환자는 기저질환으로 고혈압과 2형 당뇨병이 있고, 간담도질환, 복부수술력, 자가면역 질환 및 복부 외상의 과거력은 없었다. 흡연 및 음주는 하지 않았다. 환자의 전신상태는 ECOG PS 1으로 양호하며 체질량 지수는 27.1 kg/m²였다. 시행한 혈액검사에서 총 빌리루빈(12.44 mg/dL; 정상 범위: 0.00–1.20 mg/dL), 직접 빌리루빈(10.60 mg/dL; 정상 범위: 0.00–0.30 mg/dL), 아스파르트산 아미노전이효소(96 U/L; 정상 범위: 5–40 U/L), 알라닌 아미노전이효소(154 U/L; 정상 범위: 5–41 U/L), 알칼리성 인산분해효소(420 U/L; 정상 범위: 35–130 U/L), 그리고 감마-글루타밀 전이효소(298 U/L; 정상 범위: 6–42 U/L) 수치의 상승이 관찰되었다. 혈청 CA19-9 (320.0 u/mL; 정상 범위: 0.0–34.0 u/mL) 및 IgG4 (109.1 mg/dL; 정상 범위: 3.9–86.4 mg/dL) 또한 상승되어 있었다. Biliary CT에서 약 38 mm에 걸친 담도벽 비후가 관찰되었으며, 간문부 및 대동맥 주변의 림프절 종대가 동반되었다(Fig. 1). 내시경 역행성 담췌관조영술(ERCP) 소견은 hilar bile duct에서부터 common bile duct까지의 불규칙한 담도 협착과 간 내 담도의 확장을 보였다(Fig. 2). 두 차례에 걸쳐 수행된 ERCP 하 담도 조직검사 및 brushing cytology에서 명확한 malignancy evidence는 없었다. 또한, IgG4에 대한 면역염색은 IgG4 양성 형질세포의 유의미한 침윤은 없었다.

Figure 1. Biliary protocol CT. The CT scan of the biliary system displayed a 38 mm thickening.

Figure 2. ERCP. The ERCP imaging demonstrated irregular constrictions from the hilar to the common bile duct, along with dilations in the intrahepatic ducts.

Cholangiocarcinoma를 배제할 수 없었으므로, 환자와 논의 후 수술(extended right hemihepatectomy, hepaticojejunostomy with regional lymph node dissection)을 시행하였다. 환자는 수술 후 12일째 퇴원하였으며, 양호한 임상 경과를 보였다. 수술 도중 시행한 frozen biopsy는 left hepatic duct의 만성 비특이적 염증세포 침윤을 보이고, 주로 림프구가 결절 형태로 침윤되어 있었다. Resected specimen에서는 extrahepatic duct의 미만적인 비후와 enlarged lymph node들이 관찰되었다. 또한, 담도벽이 밀집한 임파구 침윤으로 인하여 두꺼워져 있었으며 hyperplastic lymphoid follicle들이 동반되었다(Fig. 3). 주변 Lymph node에도 follicular lymphoid hyperplasia가 있었다. 면역조직화학 염색에서는 lymphoid follicle 주위의 B cell CD20 immunoreactivity와 T cell CD3 immunoreactivity를 보였다(Fig. 4). IgG-4 염색은 음성이었으며, 카파 및 람다 경쇄 반응은 없었다. 이러한 결과를 바탕으로 follicular cholangitis로 확진하였다.

Figure 3. Microscopic findings (hematoxylin & eosin). The hematoxylin and eosin stained sections showed widespread thickening of the bile duct wall due to a transmural infiltration of lymphoid cells, with the formation of hyperplastic lymphoid follicles (A) and significant extension into the surrounding pericholedochal soft tissue (B).

Figure 4. Immunohistochemistry staining. The Immunohistochemistry staining highlighted lymphoid follicles surrounded by CD20-positive B cells (A) and CD3-positive T cells (B), with no evidence of lymphoepithelial lesions.

진단: Follicular Cholangitis

진단 기술의 발전에도 불구하고, 담도 협착의 악성과 양성을 정확히 구별하는 것은 여전히 어려운 문제이다. 또한, 조직 검체를 확보하는 다양한 내시경 방법에도 불구하고, 담도암의 가능성으로 수술을 진행한 환자의 20%까지 수술적 절제 후 benign disease로 진단된다는 보고들이 있다.^1,2 양성 담도 협착의 원인은 iatrogenic biliary ductal injury인 경우가 가장 흔하며, 그 외 드문 요인으로는 담도염 또는 췌장염, 자가면역성 담도염, 담도의 감염증, 미리찌 증후군 그리고 외상이 있다.³ 본 증례와 같은 Follicular cholangitis는 매우 드문 질환으로, 2003년 Aoki 등⁴에 의해 처음 보고된 이후 현재까지 12건의 증례가 보고되었다(Table 1). 이전 보고에 따르면 발병 연령은 61세(42–77세)였으며, 남녀 비율은 5:7 이었다. 총 빌리루빈 수치가 상승한 사례는 7건이었고, CA19-9 수치가 상승한 사례는 3건뿐이었으며, 본 증례과 같이 림프절 전이가 의심되거나 진단 전 영상에서 림프절 비대가 동반되었던 사례는 없었다. 임상 증상으로는 5건의 증례에서 황달이 있었으며, 6건에서는 무증상이었다. 수술 전 진단은 Hilar cholangiocarcinoma 8례, intrahepatic cholangiocarcinoma 1례, distal common bile duct cancer 1례, primary sclerosing cholangitis 1례, hepatolithiasis 1례였으며 12건의 보고된 사례에서 모두 수술을 시행하여 follicular cholangitis로 확진 되었다.^4-13 Follicular cholangitis는 생명을 위협하는 질환은 아니지만 현재까지 장기적인 경과 및 악성 질환으로의 진행 가능성에 대한 연구는 없어 해당 질환에 대한 보다 많은 연구가 필요하다.

Table 1 . Literature Review of Cases Diagnosed with Follicular Cholangitis

Case	Author	Year	Age/Sex	Increase of bilirubin or liver enzyme	CA19-9 elevation	Location	Preoperative diagnosis	CD3	CD 20	Treatment	Prognosis
1	Aoki et al.4	2003	57/F	+	−	Hilar	Hilar cholangiocarcinoma	+	+	Extended right hepatectomy	No data
2	Lee et al.5	2005	61/M	+	No data	Hilar, right and left hepatic duct, cystic duct, gallbladder neck	Hilar cholangiocarcinoma	No data	No data	Extrahepatic bile duct and part of the right hepatic duct resection	No data
3, 4	Fujita et al.6	2010	47/M	+	−	Hilar, right hepatic duct	Hilar cholangiocarcinoma	+	+	Extended right hepatectomy	10 m alive
			44/F	-	−	Hilar	Hilar cholangiocarcinoma	+	+	Extended left hepatectomy	24 m dead
5, 6, 7	Zen et al.7	2012	73/F	+	+	Right hepatic duct	Hilar cholangiocarcinoma	+	+	Right hepatectomy	No data
			70/M	+	+	Left perihilar duct	Hilar cholangiocarcinoma	+	+	Left hepatectomy	No data
			42/F	+	−	Hilar	Primary sclerosing cholangitis	+	+	Liver transplantation	No data
8	Fujii et al.9	2014	60/F	+	−	Hilar, right and left hepatic duct	Hilar cholangiocarcinoma	No data	No data	Left trisegmentectomy	24 m alive
9	Saito et al.10	2016	69/F	−	−	B3	Hepatolithiasis	No data	+	Left hepatectomy	12 m alive
10	Chang et al.11	2019	60/M	+	−	Right hepatic duct posterior branch	Hilar cholangiocarcinoma	+	+	Right hepatectomy and caudate lobectomy	18 m alive
11	Kosone et al.12	2020	70/M	+	−	Hilar	Hilar cholangiocarcinoma	No data	No data	Hilar cholangiocarcino ma	30 m alive
12	Koneri et al.13	2023	77/F	+	−	Distal bile duct	Distal bile duct cancer	+	+	Subtotal stomachpreserving pancreaticoduode nectomy	42 m alive
13	Lee (our case)	2023	57/F	+	+	Hilar	Hilar cholangiocarcinoma			Subtotal stomachpreserving pancreaticoduode nectomy	3 m alive

Our sincere appreciation goes to the patient for her consent to publish this article.

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