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Korean J Gastroenterol  <  Volume 83(5); 2024 <  Articles

Korean J Gastroenterol 2024; 83(5): 200-204  https://doi.org/10.4166/kjg.2023.148
Surgical Removal of a Huge Common Bile Duct Stone
Jang Hun Han1, Hoonsub So2, Sung Jo Bang2, Yang Won Nah3
1Division of Hepato-Biliary and Pancreas Surgery, Department of General Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine; Departments of 2Internal Medicine and 3Surgery, Ulsan University Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Ulsan, Korea
Correspondence to: Yang Won Nah, Department of Surgery, Ulsan University Hospital, University of Ulsan College of Medicine, 25 Daehakbyeongwon-ro, Dong-gu, Ulsan 44033, Korea. Tel: +82-52-250-7000, Fax: +82-52-250-8968, E-mail: nahyw@uuh.ulsan.kr, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8161-9849
Received: December 27, 2023; Revised: February 19, 2024; Accepted: March 5, 2024; Published online: May 25, 2024.
© The Korean Journal of Gastroenterology. All rights reserved.

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
A 65-year-old woman was diagnosed with an 8 cm large common bile duct stone and multiple stones in both intrahepatic ducts because of abnormal liver function tests. After a multidisciplinary approach, surgical removal was considered, and primary closure after laparoscopic removal of the common bile duct stone was performed. The patient recovered without complications and was discharged on the fourth postoperative day. Endoscopic removal of common bile duct stones is the standard treatment, but surgical removal through laparoscopic common bile duct exploration is also a safe and effective treatment method for such huge gallstones.
Keywords: Choledocholithiasis; Laparoscopic surgical procedure; Cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; Choledochojejunostomy
서 론

총담관결석(common bile duct stone)은 증상이 있는 담석증 환자의 10–20% 정도에서 발견된다. 무증상으로 발견되는 경우가 흔하나 증상이 있는 경우에는 황달, 우상복부통증, 급성 담관염, 급성 췌장염 등이 나타날 수 있다. 1970년대부터 시작된 내시경역행담췌관조영술과 유두부괄약근절개술은 총담관결석 치료의 표준적인 치료방법으로 자리매김하였다. 하지만 10–15% 정도는 거대 담석, 다발성 담석, 해부학적 구조의 변형 등의 원인으로 내시경적 치료에 실패하며 이를 난치성 총담관결석으로 분류할 수 있다. 오늘날 기계 쇄석술, 레이저쇄석술, 전기수압쇄석술 등과 같은 내시경적 치료의 지속적인 발전으로 내시경적 치료의 적응증이 점차 확대되고 있음에도 불구하고 치료가 어려운 경우 수술적 치료가 반드시 필요하다.

본 증례에서는 내시경적으로 치료가 어려운 거대 총담관결석 환자에서 성공적으로 복강경 총담관탐색술을 통해 결석제거술을 시행한 증례를 살펴보고자 한다.

증 례

65세 여자가 혈액 검사상 간기능 수치 증가 소견을 보여 시행한 복부 컴퓨터 단층촬영검사(computed tomography, CT)에서 총담관에 거대 총담관담석(common bile duct stone)이 관찰되어 상급병원 진료를 권유받아 내원하였다. 내원 당시복통을 포함한 복부 증상이 없었으며 혈액 검사상 알칼리성인산분해효소(alkaline phosphatase) 109 IU/L, 감마글루타밀전이효소(gamma-glutamyl transpeptidase) 144 IU/L로 상승되어 있는 소견 이외 다른 특이소견은 없었다. CT와 자기공명담췌관조영술(magnetic resonance cholangiopancreatography)에서 8 cm 크기의 총담관담석 및 양측 간내 담관의 확장소견을 확인할 수 있었고 양측 간내 담관과 담낭에 다발성의 작은 담석들이 동반되어 있는 소견을 확인하였다(Fig. 1). 늘어난 담관에는 악성변화의 증거는 없었다.

Figure 1. Radiology findings. (A, B) CT and MR cholangiography shows huge CBD stone (arrowhead) and intrahepatic bile duct dilatation. (C, D) MRCP shows multiple intrahepatic bile duct stones in both lobes (arrow). CT, computed tomography; MR, magnetic resonance; CBD, common bile duct; MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography.

내시경역행 담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 혹은 경피적 담도경 검사(percutaneous transhepatic cholangioscopy)를 통한 내시경적 제거를 고려하였으나 총담관담석이 너무 커서 다학제접근을 통한 진료 후 내시경적 접근보다는 수술적 제거가 낫다고 판단되었다. 총담관담석에 대한 수술 방법으로는 복강경을 통한 총담관석 제거 후 일차 봉합(primary closure after laparoscopic common bile duct stone removal)과 담도공장문합술(bile duct resection with choledochojejunostomy)이 고려되었다. 추후 담석 재발 시 ERCP를 통한 제거를 고려하여 최종적으로 총담관석 제거 후 일차 봉합과 담낭절제술을 하기로 결정하였다.

복강경 트로카(trocar)의 위치는 일반적인 복강경 담낭절제술과 동일한 위치에 12 mm 1개, 5 mm 2개를 삽입한 뒤 추가로 복강경 기구를 이용한 총담관 일차 봉합을 위해 5 mm 트로카를 환자 왼쪽편에 추가로 삽입하였다(Fig. 2). 수술소견은 거대 총담관담석으로 인해 총담관이 매우 늘어나 있으며 이로인해 담낭이 우측으로 눌려있는 형태였다. 먼저 담낭관과 담낭동맥을 확인 후 결찰하였고, 담낭을 제거하였다. 총담관 앞쪽면을 종축(longitudinal)으로 7 cm가량 절개하여 담석을 확인하였으며 복강경 기구를 이용하여 담석을 총담관으로부터 제거하였다(Fig. 3). 양측 간내 담관 역시 매우 늘어나 있음을 육안으로 쉽게 확인할 수 있었으며 간내 담관 및 담낭관에 흩어져있는 작은 담석들을 생리식염수 세척(irrigation)을 통해 제거한 뒤 담관경(choledochoscope)을 통해 잔여 담석이 없음을 확인하였다(Fig. 4). 그 다음 총담관의 절개부위를 3-0 흡수성 가시 봉합사(Monofix®; Hanmi Science Co., Ltd., Seoul, Korea) 이용하여 일차 봉합을 한 뒤 담즙 누출이 없음을 확인하였으며 배액관 삽입 후 수술을 종료하였다. 수술시간은 총 185분이 소요되었고 수술 중 출혈은 거의 없었으며 T관은 삽입하지 않았다. 수술 후 알칼리성 인산분해효소 91 IU/L로 감소하였으며 수술 후 2일째 배액관 제거 후 합병증 없이 4일째 퇴원한 뒤 외래에서 추적 관찰 중이다.

Figure 2. Site and size of the trocars in laparoscopic common bile duct exploration.

Figure 3. Findings and procedures of operation. (A) Dilatation of CBD resulting from a huge CBD stone. (B) After extraction of a huge CBD stone from CBD. (C) The dilated CBD is opened with a longitudinal incision. (D) CBD after primary closure. (E) Gross specimen of the huge CBD stone. CBD, common bile duct.

Figure 4. Findings of the choledochoscope: no remnant bile duct stone in both intrahepatic ducts.
고 찰

오늘날 내시경기술의 발달로 총담관담석 대부분을 내시경역행 담췌관조영술(ERCP)을 통한 총담관담석의 제거가 가능해졌으며 성공률은 85–90% 정도에 이른다.1 하지만 내시경유두부괄약근절개술 이후 바스켓이나 풍선 카테터를 이용한 일반적인 내시경적 방법으로 제거되지 않아 추가적인 시술이 필요한 담석을 난치성 총담관담석이라 하며 이 중 10–15% 정도는 제거가 매우 어렵다고 알려져 있다.2 이러한 난치성 총담관담석의 원인으로는 결석의 크기, 모양, 개수와 같은 결석 자체의 요인과 담관 굴곡, 담관 협착, 위장관계 수술로 인한 해부학적 변형에 의한 요인들이 있다.3 기계 쇄석술은 거대 담석을 파쇄하는 대표적인 방법으로 여러 문헌들에서 성공률은 60–94% 정도로 보고되고 있다.4,5 기계쇄석술의 실패 예측인자로는 3 cm 이상 담석, 매복담석, 담석/총담관직경의 비율 >1로 보고되고 있다.6 기계쇄석술이 어려운 경우에는 경피적(percutaneous) 혹은 경구적(perroral) 담도내시경(cholangioscopy)을 통한 레이저쇄석술, 전기수압쇄석술 등이 시행될 수 있으며, 최근에는 Single-operator cholangioscopy (SpyGlass DS system; Boston scientific Corp., Marlboro, MA, USA)을 이용하여 쇄석을 한 뒤 제거하기도 한다. 하지만 상황에 따라 내시경적 제거가 어렵거나 실패한 경우 총담관탐색술을 통한 수술적 제거를 고려할 수 있으며 경우에 따라서는 내시경적 치료 없이 우선적으로 고려해 볼 수도 있다.

총담관탐색술은 개복 혹은 복강경 방법으로 이루어질 수 있으며 보통은 담낭절제술과 함께 시행된다. 현재 대부분의 수술은 복강경으로 이루어지고 있으며 숙련된 간담췌외과의에 의해 시행되는 복강경 총담관탐색술의 사망률은 0–1% 정도로 개복 총담관탐색술과 차이가 없으며 충분히 안정성이 확인되었다.7 총담관탐색술에는 접근방식에 따라 경담낭관(transcystic) 방법과 총담관절개술(choledochotomy) 방법으로 나뉠 수 있다.8 경담낭관 접근법(transcystic approach)은 담낭관(cystic duct)을 통해 담도경을 삽입 후 총담관담석을, 담낭관을 통해 제거하는 방법이다. 총담관담석의 수술적 제거를 고려할 때 우선적으로 고려하는 접근방식으로 성공적인 담석제거율은 85–95% 정도로 보고되고있다.9 이 방식은 총담관절개술 접근방식에 비해 총담관의 손상이 없어 상대적으로 덜 침습적이며 이환율이 더 낮고 재원기간이 짧다는 장점이 있다.8,10 하지만 3 mm미만의 담낭관, 심한 굴곡과 같은 담낭관의 해부학적 변이로인해 담도경 진입이 어렵거나 거대 담석을, 담낭관을 통해 제거하기 어려운 경우에는 총담관절개술 방법이 적절할 수 있다.11총담관절개술은 경담낭관 접근법이 실패하였거나 불가능한경우 시도해 볼 수 있으며 총담관을 절개한 뒤 담석을, 수술기구를 이용하여 제거하는 방법이다. 담석 제거 이후 절개된 총담관을 일차봉합(primary repair) 하거나 T-관을 거치하여 담도를 감압시키고 수술 후 담관조영술로 잔존결석을 확인할 수 있다. 하지만 T-관은 제거 이후 담즙누출의 원인이 될 수 있기 때문에 적절한 환자에서 적용이 필요하다.12 그 밖에 총담관담석의 수술적 치료에서 고려할 수 있는 방법으로 담도공장문합술(choledochojejunostomy)이 있다. 담도공장문합술은 상대적으로 총담관절개술에 비해 수술시간이 길고, 합병증발생률이 상대적으로 높다고 보고되어 있어 주로 반복적인 총담관담석의 재발의 경우 고려하게 된다.13,14 재발성 총담관담석은 한 차례 담석 제거 후 6개월 이후 총담관 담석이 다시 발견되는 것으로 정의할 수 있으며 일반적으로 내시경역행 담췌관조영술 및 내시경담도괄약근절개술 이후 재발률은 4–24%로 알려져 있다.15,16 총담관담석의 재발은 반복적인 담관염, 간농양, 패혈증, 간경화와 같은 합병증들을 야기할 수 있어 내시경적 제거이후에도 반복적으로 재발이 있을 경우에 수술적 치료를 고려해야 한다.17 이때 총담관담석 재발의 위험인자로 알려진 늘어난 총담관을 제거하는 담도공장문합술을 고려해 볼 수 있다.18

본 증례는 무증상환자로 간수치 이상으로 검사 후 거대 총담관담석(8 cm) 및 다발성의 간내 담석으로 진단된 증례이다. 내시경적 제거가 불가능하다고 판단되어 복강경 담낭절제술을 동반한 총담관절개술의 시행을 고려하였고 매우 큰 담석으로 개복 전환 가능성이 높았으나 복강경으로 안전하게 제거한 뒤 담도경으로 잔류 담석까지 제거한 뒤 일차봉합으로 수술을 종료하였다. 추후 총담관담석의 재발이 반복될 수 있고, 늘어난 담관에서 악성변화가 생길 가능성이 있어 면밀한 추적을 할 예정이며, 필요시 담도 절제 및 담도공장문합술까지도 고려하고 있다. 현재 총담관담석의 내시경적 제거가 표준적인 치료이나 이와 같은 거대 담석의 경우 우선적으로 복강경 총담관절개술을 통한 수술적 제거를 고려해 볼 수 있고, 이에 대해서 여러 과의 협력이 필요하다.

Financial support

None.

Conflict of interest

None.

References
  1. Seitz U, Bapaye A, Bohnacker S, Navarrete C, Maydeo A, Soehendra N. Advances in therapeutic endoscopic treatment of common bile duct stones. World J Surg 1998;22:1133-1144.
    Pubmed CrossRef
  2. Podboy A, Gaddam S, Park K, Gupta K, Liu Q, Lo SK. Management of difficult choledocholithiasis. Dig Dis Sci 2022;67:1613-1623.
    Pubmed CrossRef
  3. Jang SI, Lee DK. Clinical practice guideline for common bile duct stones: Diagnosis and treatment. Korean J Gastroenterol 2018;72:6-9.
    CrossRef
  4. Hintze RE, Adler A, Veltzke W. Outcome of mechanical lithotripsy of bile duct stones in an unselected series of 704 patients. Hepatogastroenterology 1996;43:473-476.
  5. Leung JW, Neuhaus H, Chopita N. Mechanical lithotripsy in the common bile duct. Endoscopy 2001;33:800-804.
  6. Lee SH, Park JK, Yoon WJ, et al. How to predict the outcome of endoscopic mechanical lithotripsy in patients with difficult bile duct stones? Scand J Gastroenterol 2007;42:1006-1010.
    Pubmed CrossRef
  7. Fanning NF, Horgan PG, Keane FB. Evolving management of common bile duct stones in the laparoscopic era. J R Coll Surg Edinb 1997;42:389-394.
  8. Gupta N. Role of laparoscopic common bile duct exploration in the management of choledocholithiasis. World J Gastrointest Surg 2016;8:376-381.
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  9. Hanif F, Ahmed Z, Samie MA, Nassar AH. Laparoscopic transcystic bile duct exploration: the treatment of first choice for common bile duct stones. Surg Endosc 2010;24:1552-1556.
    Pubmed CrossRef
  10. Paganini AM, Guerrieri M, Sarnari J, et al. Thirteen years' experience with laparoscopic transcystic common bile duct exploration for stones. Effectiveness and long-term results. Surg Endosc 2007;21:34-40.
    Pubmed CrossRef
  11. Fang L, Wang J, Dai WC, et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration: surgical indications and procedure strategies. Surg Endosc 2018;32:4742-4748.
    Pubmed CrossRef
  12. Salama AF, Abd Ellatif ME, Abd Elaziz H, et al. Preliminary experience with laparoscopic common bile duct exploration. BMC Surg 2017;17:32.
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  13. Hess GF, Sedlaczek P, Zeindler J, et al. The short- and long-term outcome after the surgical management of common bile duct stones in a tertiary referral hospital. Langenbecks Arch Surg 2023;408:288.
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  14. Kummerow KL, Shelton J, Phillips S, et al. Predicting complicated choledocholithiasis. J Surg Res 2012;177:70-74.
    Pubmed CrossRef
  15. Keizman D, Shalom MI, Konikoff FM. An angulated common bile duct predisposes to recurrent symptomatic bile duct stones after endoscopic stone extraction. Surg Endosc 2006;20:1594-1599.
    Pubmed CrossRef
  16. Costamagna G, Tringali A, Shah SK, Mutignani M, Zuccalà G, Perri V. Long-term follow-up of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis, and risk factors for recurrence. Endoscopy 2002;34:273-279.
    Pubmed CrossRef
  17. Park CY, Choi SH, Kwon CI, et al. What is the better surgical treatment option for recurrent common bile duct stones? Ann Surg Treat Res 2020;99:329-336.
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  18. Uchiyama K, Onishi H, Tani M, et al. Long-term prognosis after treatment of patients with choledocholithiasis. Ann Surg 2003;238:97-102.
    Pubmed KoreaMed CrossRef


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