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Korean J Gastroenterol  <  Volume 83(5); 2024 <  Articles

Korean J Gastroenterol 2024; 83(5): 191-196  https://doi.org/10.4166/kjg.2024.044
Nonpharmacologic Treatment of Chronic Constipation
Myeongsook Seo1 , June Hwa Bae2
1Department of Internal Medicine, Gangneung Asan Hospital, University of Ulsan College of Medicine, Gangneung; 2Department of Internal Medicine, Daegu Catholic University School of Medicine, Daegu, Korea
Correspondence to: Myeongsook Seo, Department of Internal Medicine, Gangneung Asan Hospital, University of Ulsan College of Medicine, 38 Bangdong-gil, Sacheon-myeon, Gangneung 25440, Korea. Tel: +82-33-610-3107, Fax: +82-33-644-5495, E-mail: msseo.md@gmail.com, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2564-7380
Received: April 19, 2024; Revised: May 6, 2024; Accepted: May 6, 2024; Published online: May 25, 2024.
© The Korean Journal of Gastroenterology. All rights reserved.

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
Functional constipation is a common clinical diagnosis that affects approximately 14% of the world’s population. Non-pharmacological therapies often represent the initial steps in management and may include lifestyle adjustments or changes such as physical activity and diet. Pharmacological options have been used when the non-pharmacological approach has been ineffective. Biofeedback therapy, surgery, sacral nerve stimulation, botulinum toxin injection, and vibrating capsules can be considered in scenarios where the laxatives are ineffective. Biofeedback therapy is highly effective and safe in treating dyssynergic defecation, which affects more than half of patients with chronic constipation. This paper overviews non-pharmacological therapies for functional constipation.
Keywords: Functional; Constipation; Treatment; Biofeedback
서 론

기능성 변비는 2016년 개정된 로마기준 IV에 기반한 전세계적인 유병률은 14%로 흔한 질환이며 삶의 질에 영향을 끼치는 중요한 질환이다.1,2 로마기준 IV에서 기능성 배변장애(functional defecatory disorder)는 기능성 변비 또는 변비형 과민성 장증후군의 진단기준을 만족하면서 풍선배출검사, 항문내압검사, 배변조영술과 같은 영상검사 3가지 중 최소 2가지 이상소견을 보일 경우 진단하게 된다.2 배변을 시도하는 동안 골반근육이 역설적 수축을 보이거나 부적절한 이완을 보이는 배변장애(dyssynergic defecation)와 부적절한 배변 추진(inadequate defecatory propulsion)으로 세분할 수 있다. 이와 같이 분류하는 이유는 배변장애형 환자들은 바이오피드백 치료를 통해 효과적으로 치료할 수 있기 때문이다.

통상적으로 변비 증상 완화를 위해 생활습관과 식생활 개선을 우선 시도하고 이에 증상 호전이 없으면 약제 투여가 필요하다. 일반적인 완하제에 반응하지 않거나 배변장애형 변비가 의심되는 경우는 항문직장 생리검사(physiologic test)를 시행하여 기능성 배변장애로 진단되면 바이오피드백을 고려하게 되는 것이다. 2023년 대한소화기기능성질환・운동학회에서 기능성 변비의 진단 및 치료 가이드라인 개정안을 발표하였다.3 본 고에서는 가이드라인을 바탕으로 바이오피드백을 비롯한 기능성 변비 환자의 비약물적 치료에 대해서 살펴보고자 한다.

본 론

1. 생활습관 교정

변비의 증상 완화를 위한 첫 단계로 생활습관과 식이 개선을 먼저 시도할 수 있다. 식이 섬유는 대장 내 상재균에 의해 발효되며 상재균의 성장을 도와 변괴를 크게 하고, 대장 내에서 물, 이온과 결합하여 변을 부드럽게 하고 부피를 크게 함으로써 배변의 횟수와 대변의 양을 증가시켜 변비를 개선시킨다. 변비 증상을 완화시키기 위해서 하루에 약 20–25 g 정도의 식이 섬유를 섭취하도록 권장하고 있다. 아직 식이 섬유가 변비치료에 분명한 도움을 준다는 증거는 많지 않다. 우리나라 가이드라인에서는 “충분한 식이 섬유 섭취는 대장 통과 시간을 단축시키고 배변 횟수를 증가시켜 변비 증상의 호전에도움을 줄 수 있다”고 제시하고 있다.3 식이 섬유의 변비 치료에 대한 효과는 미미하지만 쉽게 시행할 수 있고 부작용이적고 값이 저렴하므로 초기 치료로 시도해 볼 만하다. 하지만,심한 서행성 변비나 배변장애형 변비 환자에게는 오히려 증상을 악화시키거나 경련성 복통을 유발할 수 있어 주의가 필요하다.4 최근 푸룬 주스, 골드 키위, 그린 키위와 같은 자연식품의 섭취가 배변 횟수 증가에 도움이 된다는 무작위 대조 연구결과들이 발표되어 점차 식이의 중요성이 강조될 것으로 생각된다.5-7

현재까지의 여러 연구에서 변비 치료에 있어서 신체활동이 효과적인지 일관된 결과를 보여주지는 못했다. 다만, 여성을 대상으로 한 설문조사에서 중등도의 신체활동을 하는 여성이 앉아서 일하는 젊은 여성, 중년 여성, 노인 여성과 비교하여 의미 있게 낮은 빈도로 변비 증상을 보였다.8 우리나라 연구에서는 여성의 경우에만 중등도 혹은 고도의 신체활동이 대장 통과 시간을 단축시켰다.9 신체활동의 증가는 특히 활동량이 적은 노인의 변비 환자에서 증상 호전을 가져올 수 있지만, 정상적인 신체활동을 하는 젊은 변비 환자에서의 운동 효과는 명확하지 않다. 하지만, 우리나라 가이드라인에서는 신체활동 및 운동은 일부 변비 환자에게 증상을 완화시킬 수 있고, 전 연령층에서 전반적인 건강에 도움을 줄 수 있으므로 변비 환자에게 권고하고 있다.3

2. 행동 치료: 바이오피드백

바이오피드백은 근전도(electromyography) 또는 내압장치(manometry)를 이용하여 항문직장과골반의 생체 내 반응을 환자가 시각, 청각적으로 인식하게 함으로써 정상적인 배변 과정을 교육하는 방법이다. 바이오피드백의 목표는 첫째, 배변장애형 환자에게 배변 시 복압을 효과적으로 상승시키고 골반저 횡문근, 항문괄약근을 이완하는 정상적인 배변 과정을 교육하며, 둘째, 풍선을 이용하여 모의 배변을 하도록 하여 정상 배변 과정을 용이하게 하며, 셋째, 직장의 감각능 저하를 가진 환자에게 대변에 의한 직장 팽창을 인식할 수 있게 도와주는 것이다.10

바이오피드백 프로그램은 보통 세 단계로 시행된다.11 첫 단계에서는 환자의 평가 및 교육과정이다. 치료사 또는 전문 간호사가 환자의 배변일지를 확인하고, 환자의 증상 평가 후 환자에게 항문직장 내압검사의 목적, 정상 배변 과정에 대한 교육, 배변장애의 병태생리에 대해서 교육한다. 이 단계에서 바이오피드백의 치료 목표를 치료사와 환자가 검토하고 횡경막 호흡운동(diaphragmatic breathing exercise), 규칙적인 배변 교육(timed toilet training), 영양에 대한 전반적인 교육과정까지 포함한다. 두 번째 단계는 환자의 직장에 내압장치를 삽입하고 변기에 앉아, 실시간으로 모니터에 직장과 항문의 압력변화를 확인하면서 치료자와 함께 배변연습을 하는 과정이다. 치료자가 환자의 배변압력을 보면서 피드백을 주면서 환자의 잘못된 배변 과정을 교정하고 훈련시키는 것이다. 한 번의 교육은 보통 30분–60분간 시행하고, 1–2주 간격으로 최소 4–6번 반복하게 하고, 집에서도 지속적으로 연습하도록 격려한다. 세 번째 단계는 강화 단계로, 바이오피드백 활동기 치료를 완료한 후에도 6주, 3개월, 6개월, 12개월 후 추적 바이오피드백을 시행하여 이전의 치료 효과를 지속되도록 하고, 환자의 증상 평가 및 영양, 약제에 대한 교육을 지속하는 것이다.

배변장애형 변비 환자의 약 70%가량에서 바이오피드백 치료가 효과적이나 단순 서행성 변비 환자에서는 8%에서만 효과를 보였다.12 그러므로 생리검사를 통해 바이오피드백에 효과를 보일 환자를 먼저 선별하는 것이 중요하다. 여러 무작위 대조 시험을 통해서 바이오피드백은 배변장애형 환자의 50–80%에서 증상을 완화시키는 효과적인 치료법이며 삶의 질 향상, 장통과시간의 단축 및 하제의 사용량 감소 등을 가져올 수 있었다.13-15 또한, 장기간 추적연구에서 바이오피드백의 효과는 치료 후 2년까지 지속된다고 알려져 있다.16 우리나라의 장기 추적연구에서도 바이오피드백 치료에 반응을 보인 환자를 중앙값 44개월 추적관찰동안 82.5%에서 지속적인 치료효과가 있음을 보였었다.17 그래서, 우리나라의 가이드라인에서는 “바이오피드백 치료는 배변장애형 변비 환자의 치료에 효과적이며 안전하다”라고 강한 권고사항으로 제시하고 있다.

3. 수술적 치료

변비 환자에서 수술적 치료는 보편적인 치료에 반응하지않는 환자에게 시행을 고려해 볼 수 있다. 난치성 변비 환자에서 최후의 치료 방법으로 시행되는 경우가 다수이기에, 잘 선별된 환자에서 수술을 시행하는 것이 중요하다. 이번 파트에서는 대장절제술(colectomy), 배변 폐쇄 증후군(obstructed defecation syndrome) 환자에서의 수술적 개입, 및 천골 신경 자극에 대하여 소개하고자 한다.

1) 대장절제술

대장절제술 후의 임상 연구 결과에 따르면, 모든 연구에서 환자들은 배변 횟수와 삶의 질 측면에서 개선된 결과를 보였다.18-26 한 연구에서는, 치료에 반응하지 않는 대장 무력증(colonic inertia) 환자들에서 대장전절제술 및 회장직장 문합술(total colectomy with ileorectal anastomosis) 이후 하루 평균 배변 횟수가 1–3회 (range, 0.5–6회)로 나타났으며, 전체 수술 성공률은 90% 이상 (range, 65.0–100.0%)이었다.27 만성 변비 환자 2,045명을 대상으로 한 대장절제술에 관한 메타 분석에서 전체 만족도는 85.6%로 나타났으며, 수술 후 합병증은 약 24%의 환자에서 발생했다.28 수술 후 소장폐쇄의 반복적인 발생은 장기 추적 관찰에서 15% (95% 신뢰 구간: 10–21%)의 환자에서 나타났으며, 이로 인해 반복되는 입원과 수술이 필요하였다.28 미국에서 실시된 최근의 전국적 조사에 따르면, 만성 변비에서 대장절제술은 상당한 유병률을 동반하며 의료 자원 이용을 줄이지 못했다는 보고가 있어 수술의 진정한 이익에 대한 의문이 제기된 바 있다.29 대장절제술 중 어떤 수술 방법이 적절한지에 대한 데이터는 부족하지만, 대장전절제술(total colectomy)에 비하여 대장아전절제술(subtotal colectomy)이 장기간 설사 발생률을 감소시킨다는 제한된 보고가 있다.30

대장절제술의 경우 서행성 변비에 더불어 배변장애나 다른 위장 운동 장애가 동반된 경우 수술 결과가 악화될 수 있으므로, 이러한 질환을 배제하기 위한 철저한 수술 전 평가가 필요하며 세심한 환자 선별이 중요하다. 우리나라 가이드라인에서는 “배변장애나 다른 위장 운동 장애가 동반되지 않은, 보편적인 약물 치료에 반응하지 않는 서행성 변비 환자에게 매우 선별적으로 수술적 치료를 고려할 수 있다”라고 제시하고 있다.3

2) 배변 폐쇄 증후군에서의 수술적 치료

배변 폐쇄 증후군은 만성 변비의 한 형태로, 변의감이 있음에도 배변이 어려운 것이 특징이다.31 이 증후군은 불완전한 배변감, 배변 시 과도한 힘주기, 자가 손가락 사용 등과 같은 증상들을 보인다.31,32 주로 직장류(rectocele), 직장중첩증(rectal intussusception), 직장탈출증(rectal prolapse)과 같은 해부학적 이상과 관련이 있다.31,32 이러한 구조적 이상이 교정이 가능하고, 보존적 치료가 효과적이지 않을 때 수술적 치료를 고려할 수 있다.33

직장류의 경우 직장과 질 사이의 벽을 강화하여 해부학적으로 교정하는 경회음 접근을 통한 수술 방법이 있다. 2017년에 실시된 체계적 문헌고찰에 따르면, 수술 후 합병증은 11.5%, 전반적 개선율은 72.8%, 그리고 평균 23.4개월의 추적 조사 기간 동안 해부학적 재발률은 17%였다.34 스테이플을 사용한 경항문 직장 절제술(Stapled Transanal Rectal Resection, STARR)은 배변 폐쇄 증후군을 교정하는 다른 한 방법이다. 관련 메타 분석에서 STARR의 수술 후 합병증 발생률은 16.9%, 전반적 만족도는 76.3%, 그리고 수술 후 재발률은 4.3%로 보고하였으며, 그 안정성과 효과에 대하여 적절하다고 보고하였다.34 돌출되거나 늘어난 직장벽을 곧게 하고 직장류를 제거하여 탈출된 직장을 다시 고정하는 직장고정술 또한 수술법으로 가능하다. 메타 분석에 따르면 328명의 환자 중 약 83%에서 만족스럽거나 양호한 결과를 보고하였으며, 약 2.0-7.0%의 환자들에서 해부학적 재발이 발생했다.35

그러나 배변 폐쇄 증후군 환자에서 수술적 개입에 대한 적절한 환자 선별 기준 및 수술법에 대한 확립된 지침은 없는 실정이다. 따라서 수술적 치료를 결정할 때는 환자의 사례별로 환자의 상태에 기반한 치료 결정이 필요하다. 우리나라 가이드라인에서는 “직장류, 직장중첩증, 직장탈출증과 같은 교정이 가능한 구조적 이상을 가진 환자가 배변 폐쇄 증후군을 보일 경우 수술을 고려할 수 있다”라고 제시하고 있다.3

3) 천골 신경 자극(Sacral nerve stimulation)

천골 신경 자극은 대변 실금에 검증된 치료 방법으로, 난치성 변비 환자들에게도 새로운 치료 방법으로 제안되고 있다.36 천골 신경 자극은 외부의 전기 자극이 세 번째 천골 구멍을 통하여 S3 천골신경에 전달되도록 장치를 삽입하는 수술적 치료 방법이다. 천골 피부분절을 전기적으로 자극한 경우에 직장-S상 결장 부위의 운동의 증가로 자발적 배변의 횟수를 증가시킬 수 있다고 알려져 있다. 비통제 연구에서는 천골 신경 자극 시험 단계 동안 환자의 42–100%에서 개선을 보였으며37, 영구 자극 후 2년간 87%까지 지속적인 개선이 보고되었다.38

현재까지 성인 변비 증상 완화에 대한 천골 신경 자극의 효과를 평가하기 위한 세 개의 무작위 연구가 수행되었다.39-41 한 연구에서는 직장 감각 역치, 성공적인 배변, Wexner 변비 점수 등에서 상당한 개선을 보였으나 다른 두 연구에서는 일시적 및 영구적 천골 신경 자극 모두 제한적인 효과를 보고하였다. 서행성 변비 환자 59명을 대상으로 한 무작위 대조 실험에서는 천골 신경 자극이 가짜 자극에 비해 유의한 이점을 보여주지 못했다. 하지만, Zerbib 등40의 연구에서는 36명의 환자 중 9명에서 심각한 부작용이 관찰되었으며, 이에는 상처 감염, 전극선 이탈, 좌골 신경통, 부비동염, 반응성 저혈압, 복통 등이 포함되었다.

부작용의 위험 및 장치 비용을 고려할 때, 현재의 증거로서 난치성 변비 환자들에게 천골 신경 자극은 권장되지 않는다. 그러나 천골 신경 자극은 전통적인 수술적 치료에 비해 덜 침습적이라는 이점이 있다. 기존 약물 치료에 반응하지 않는 변비 환자들에게 천골 신경 자극은 고려될 수 있으나, 그 잠재적인 효과와 부작용에 대한 명확한 이해가 필요하며, 신중하게 선별된 환자들에게 적용되어야 하겠다.

4. 그 외의 치료

우리나라 가이드라인에서는 제시되지 않았지만, 그 외의치료로 보툴리눔 독소 주입(Botulinum toxin injection)과 진동 캡슐(Vibrating capsule)이 있다.

1) 보툴리눔 독소 주입(Botulinum toxin injection)

보툴리눔 독소의 신경독성 성분이 presysynaptic neuron에서 콜린성 신경 말단에 부착되어 골격근 마비작용을 일으킬 수 있다. 소화기 질환에서는 식도이완불능증(achalasia) 치료방법으로 사용할 수 있는데, 바이오피드백 치료에 실패한 배변장애형 변비 환자에게 시도해 볼 수 있다. 보툴리눔 독소를 치골직장근(puborectalis) 또는 외항문괄약근(external sphincter muscle)에 주입함으로써 부적절한 항문괄약근의 수축을 개선시킬 수 있는 것이다.42 체계적 문헌고찰에 의하면 1주–2개월 사이의 추적관찰에서의 단기간 증상 호전은 66.1%로 효과적이었으나 1년 이상의 장기 증상 호전은 38.1%에 그치는 것으로 보였다.43 다만, 5개의 비 무작위 대조 연구에서 반복적인 독소 주입이 93.9%에서 효과를 나타내어 단기적 효과를 반복 주입으로 개선할 수 있음을 보였다. 그러나, 보툴리눔 독소로 10.8%에서는 변실금의 부작용이 있을 수 있으며, 독소의 양, 투여경로 등에 대한 표준화 프로토콜이 아직 부족한 상태이다.

2) 진동 캡슐(Vibrating capsule)

만성 변비 치료를 위한 일회용 진동 캡슐이 개발되어 2022년 미국 식품의약청(FDA) 승인을 받았다. 캡슐을 pod에 넣어 전기적인 활성화를 시켜 물과 함께 복용한 후, 6–8시간 뒤 대장에 도달하면 진동이 발생되어 장 벽을 자극함으로써 배변에 도움을 주게 된다.44 하루 2번씩 캡슐이 진동하도록 설계되었고, 앱을 통해 캡슐의 진동 프로그래밍도 가능하다. 최근 미국 95개 기관에서 312명을 대상으로 캡슐을 주 5회 투약, 8주간 복용한 군과 위약군을 비교한 3상 연구 결과를 발표하였다.45 자발적 완전 배변(complete spontaneous bowel movement)을 주 1회 이상 개선시키는 비율이 진동 캡슐군은 39.3%로 위약군의 22.1%에 비해 통계적으로 유의하게 높은 결과를 보여 주었고, 배변 시 힘주기, 배변의 경도도 개선시켰다. 환자 중 11%는 약한 진동을 느꼈으나 환자의 2.25%에서만 복부 불편감의 부작용을 호소하여 안정성을 보여 주었다. 아직 장기간의 효과 및 안정성에 대한 연구가 필요하고 우리나라에 도입되지 않았지만, 새로운 비약물적 치료법으로 기대가 된다.

결 론

기능성 변비는 전 세계적으로 14% 유병률을 보이는 흔한 질환이며 삶의 질에 영향을 끼치는 중요한 질환이다. 환자 스스로 증상을 완화시키기 위해 생활습관, 식생활 개선 및 운동과 같은 비약물적 요법을 하게 되지만, 효과가 없을 경우 의료기관에 방문하여 약제 치료를 시작하게 된다. 이러한 변비 완화제에도 효과가 없을 경우 고려해 볼 수 있는 비약물 치료로는 바이오피드백, 수술적 치료, 보툴리눔 독소 주입 및 진동 캡슐이 있다. 바이오 피드백은 배변장애형 변비의 치료에 효과적인 방법으로, 안전하게 반복적으로 시행할 수 있고 완하제의 사용을 줄일 수 있어 가이드라인에서 강하게 권고하는 치료법이다. 대장 절제술은 배변장애가 없고 약물치료에 반응하지 않는 서행성 변비 환자의 치료에 도움을 줄 수 있다. 또한 수술적 치료는 증상이 있는 직장류 및 직장 탈출증과 같은 출구 폐색을 동반한 변비 환자에서 효과적일 수 있다. 그러나, 수술적 치료는 심각한 합병증을 유발할 수 있으므로, 모든 비수술적 치료에도 반응하지 않고, 배변장애가 없는 서행성 변비 환자에서 신중하게 선택적으로 고려해야 한다. 수술적 치료의 한 방법인 천골 신경 자극도 기존 약물 치료에 반응하지 않는 서행성 변비 환자들에게 고려될 수 있다. 그러나 그 잠재적인 효과와 부작용에 대한 명확한 이해가 필요하며, 신중하게 선별된 환자들에게 적용되어야 하겠다. 보툴리눔 독소 주입은 배변장애형 변비 환자에게 적용해 볼 수 있는 치료이나 장기 효과가 부족하고 변실금 부작용이 있으며, 투약에 대한 표준화 프로토콜이 부족한 상태이다. 최근 3상 연구결과가 발표된 새로운 비약물적 치료인 진동 캡슐은 서행성 변비 환자에게 배변 횟수를 증가시킬 수 있을 것으로 기대가 되고 향후 장기 효과 및 안정성에 대한 연구가 필요하다.

Financial support

None.

Conflict of interest

None.

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