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Korean J Gastroenterol  <  Volume 83(5); 2024 <  Articles

Korean J Gastroenterol 2024; 83(5): 179-183  https://doi.org/10.4166/kjg.2024.039
Diagnosis of Chronic Constipation
Seon-Young Park
Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Chonnam National University Hospital and Medical School, Gwangju, Korea
Correspondence to: Seon-Young Park, Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Chonnam National University Hospital and Medical School, 42 Jaebong-ro, Dong-gu, Gwangju 61469, Korea. Tel: +82-62-220-6296, Fax: +82-62-220-8578, E-mail: drpsy@naver.com, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0962-5977
Received: April 11, 2024; Revised: May 10, 2024; Accepted: May 10, 2024; Published online: May 25, 2024.
© The Korean Journal of Gastroenterology. All rights reserved.

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
Patients with chronic constipation (CC) usually complain of mild to severe symptoms, including hard or lumpy stools, straining, a sense of incomplete evacuation after a bowel movement, a feeling of anorectal blockage, the need for digital maneuver to assist defecation, or reduced stool frequency. In clinical practice, healthcare providers need to check for ‘alarm features’ indicative of a colonic malignancy, such as bloody stools, anemia, unexplained weight loss, or new-onset symptoms after 50 years of age. In the Seoul Consensus on the diagnosis and treatment of chronic constipation, the Bristol stool form scale, colonoscopy, and digital rectal examination are useful for objectively evaluating the symptoms and making a differential diagnosis of the secondary cause of constipation. If patients with CC improve to lifestyle modification or first-line therapies, the effort to determine the subtypes of CC is usually not considered. On the other hand, if conventional therapeutic strategies fail, diagnostic testing needs to be considered to distinguish between the different subtypes of functional constipation (normal-transit constipation, slow transit constipation, or defecatory disorder) because these subtypes of constipation have different therapeutic implications and a correct diagnosis is critical. In the Seoul consensus, physiological testing is recommended for patients with functional constipation who have failed to respond to treatment with available laxatives (for a minimum of 12 weeks and recommended a therapeutic regimen) or who are strongly suspected of having a defecatory disorder. The Seoul consensus contains statements of physiological testing, including balloon expulsion test, anorectal manometry, defecography, and colon transit time.
Keywords: Constipation; Defecation; Physiologic; Test
서 론

변비는 전 세계 인구의 15–20%가 경험하는 것으로 알려져 있으며 국내 변비 유병률은 12.5%로, 건강보험심사평가원에 따르면 우리나라 변비 환자 수는 2011년 57만 9,000명에서 2020년 63만 6,000명으로 최근 10년간 꾸준히 증가했다. 이렇게 흔한 증상임에도 불구하고 일부 환자들만 병의원에 방문하여 치료를 받고 있고, 절반 이상은 치료를 받고 있지 않으며 약을 복용하는 환자 중에서도 병의원에 방문하여 치료를 받는 경우는 15.7%에 불과했다. 실제로 변비 환자에서 건강인에 비해 일의 효율성이 떨어지고, 결근이 잦으며 업무에 지장을 받는 등 삶의 질 저하를 보이고 있어 의료인들의 관심과 적절한 관리가 필요하겠다.

변비는 증상에 기초한 진단으로 일반적으로 배변 횟수가 적은 경우 변비로 간주하지만, 이외에도 대변이 과도하게 딱딱하거나 불완전한 배변감이 있는 경우, 배변동안 과도한 힘주기, 항문이 막히는 느낌, 배변 시 손가락으로 항문 주위를 누르는 수지조작 등을 통해 변을 보는 것 등 다양한 증상을 포함한다. 변비는 신경질환, 대사질환 및 내분비 이상 등 여러 기저질환과 관련하여 발생할 수 있으며 기저질환 치료 및 관리를 위해 사용하는 약제로 인하여 발생할 수도 있다. 기능성 변비(Functional constipation)의 경우 이러한 기저질환 및 원인 없이 발생하는 경우를 말한다. 기능성 변비는 대장통과시간과 직장항문 기능에 따라 서행성 변비, 배변장애형 변비, 정상통과형 변비 세 가지 아형으로 나눌 수 있다.

변비의 진단은 변비의 증상과 변비의 원인이 될 수 있는 여러 기저질환들을 파악하고 관련 약제를 확인하며 기질적 질환을 감별하기 위한 자세한 병력 청취를 시작으로 한다. 이후 생활 식습관 교정 및 변비 증상 완화를 위한 하제 복용에도 불구하고 증상이 지속되는 경우 변비의 병태생리를 파악할 수 있는 기능 검사를 시행하는 것이 원칙이다. 이번 원고에서는 최근 발표된 ‘서울변비가이드라인2022’에서 제시한 변비의 진단 방법에 이야기하고자 한다.

본 론

1. 대변 형태를 확인하자!

변비 환자를 문진하는 과정에서 배변 횟수와 대변 형태를확인하는 것이 중요하다. 가장 흔히 사용하는 대변 형태를 관찰하는 척도는 Bristol Stool From Scale (BSFS)이다. 이는 대변의 형태를 간단히 시각화하여 7단계로 나누고 있다(Fig. 1). 실제로 BSFS와 대장 통과시간과 상관관계가 있었으나 배변 횟수는 대장 통과시간과 의의 있는 상관 관계를 보여주지 못해 대변의 형태와 배변횟수가 상이한 환자에 있어 대변 형태를 확인하는 것이 중요하다.1 BSFS가 1형과 2형인경우 느린 대장통과시간을 예측할 수 있다는 보고가 있으며,1,2 동양인에서는 BSFS 3형까지도 느린 대장 통과시간을 예측한다는 보고가 있다.3

Figure 1. Bristol Stool Form Scale (BSFS).

2. 직장 수지 검사(Digital rectal exam)는 바쁘더라도 꼭 하자!

직장 수지 검사는 변비가 있는 환자를 진단하는 데 가장중요한 신체검사로 직장 내 분변, 종괴, 치핵, 치열, 직장 탈출, 직장류와 같은 직장항문의 기질적 원인을 감별하는데 유용하다. 또한, 부적절한 회음부 하강, 항문조임근 이완이 없거나 역설적 수축이 있다면 배변 장애 가능성을 염두하고 이에대한 확인을 위해 기능검사를 시행해 보도록 해야 한다.4,5 최근 메타분석에서 직장 수지 검사는 배변 장애를 진단하는 데있어 고해상도 직장항문 압력검사와 비교하여 77%의 민감도와 80%의 특이도를 보여주고 있어6 실제 진료 현장에서 배변장애에 대한 선별 검사로 향후 기능검사 여부를 결정하고 치료방법을 선택하는 데 있어 중요하고 유용한 방법이다. 하지만, 진료실에서 시간 공간적인 제약, 환자의 불편감, 수행과관련한 검사 신뢰도, 직장 항문검사의 교육 훈련의 부재, 낮은수가 등으로 수행률이 낮다.7,8

3. 대장 내시경 검사(Colonoscopy)

만성 변비 환자에서 기질적 질환을 배제하기 위한 검사 시행여부는 환자의 증상, 경고 증상이나 위험 인자, 문진 및 신체 진찰 등을 토대로 결정하여야 할 것이다. 하지만, 만성 변비를 호소하는 모든 환자에게 이차성 질환을 감별할 목적으로 대장 내시경 검사를 시행하는 것은 적절하지 않을 수 있다. 실제로 국내의 한 연구에서 2,165명의 변비 환자를 대상으로 추적 관찰하였을 때 5명에서만 대장암이 새롭게 진단되었으며,9 스웨덴에서 시행된 전국적 환자 대조군 연구에서, 변비의 유병률이 대장암 환자에서 9.5%, 대조군에서 8.8%로 두 군 간에 차이가 없음을 보여주어10 만성 변비가 있다는 이유만으로 대장 내시경 검사를 권고하지는 않았다. 이에 이번 서울 가이드라인에서 역시, 적절한 대장암 선별검사를 시행 받지 않았거나 경고 증상이 있는 경우에 대장 내시경 검사를 하도록 권고하고 있다.

4. 기능검사

1) 기능검사를 언제 고려해야 하나?

만성 변비 환자에서 병태 생리를 이해하기 위한 기능검사를언제 고려해야 하는지에 대해서 유럽 가이드라인에서는 일차 치료 약제에 대해 반응이 없을 때 권고할 수 있으며,11 이전 미국 가이드라인에서는 하제에 치료 반응이 없을 때 고려할 수 있다고 하고 있다. 하지만 어느 정도의 치료 시기가 적절한지에 대한 구체적인 언급은 하지 않고 있다. 이번 서울 가이드라인에서는 12주 동안 지속적으로 적절한 하제를 사용했음에도 불구하고 하제에 대한 충분한 반응이 없을 때와12 배변장애가 의심이 될 경우 기능검사를 하도록 권고하고 있다(Fig. 2).

Figure 2. Initial approach of patients with Functional constipation (from Cho et al.17). *Physiological tests can be considered earlier in cases of strongly suspected defecatory disorders in a digital rectal examination (DRE). **Patients who have failed to respond to treatment with available laxatives (for a minimum of 12 weeks and under a recommended therapeutic regimen). DD, dyssynergic defecation.

2) 풍선 배출검사(Balloon expulsion test)

풍선 배출 검사는 모의 배변을 통해 배변기능을 평가하는 간단하고 저렴한 검사 방법이나 검사 방법의 자세, 진단을 위한 기준값, 풍선을 채우는 물의 양에 대한 표준화된 검사 방법이 없다는 것이 제한점이다. 최근 한 메타 분석에서 검사 방법에 대해 검사 자세는 앉아서 하거나 혹은 좌측 와위를 할 수 있고, 풍선의 부피는 50–60 cc로 하며 모의 배변 동안 정상 풍선 배출 시간은 1분 미만으로 할 것을 제시하였다.13 풍선 배출을 하지 못할 경우 배변 장애 가능성이 있으며 메타분석에서 AUC 0.84, 민감도 70%, 특이도 81%를 보여13 배변 장애를 예측하고 선별하는데 유용한 검사라고 할 수 있겠다.

3) 직장항문 압력 검사(Anorectal manometry)

직장 항문 압력검사는 항문 조임근의 기저압과 수축압을확인하고 모의 배변을 시도할 때 항문 조임근의 이완과 직장 압력 증가가 적절하게 일어나는지 확인하며 직장의 감각을 확인하는 검사로 배변 장애 의심 환자에서 중요한 정보를 얻을 수 있다. 간혹 증상이 없는 경우에도 비정상 소견을 보이는 경우가 있어 배변 장애를 진단하기 위해서는 풍선 배출 검사, 영상학적 검사, 근전도 검사와 같은 다른 항문 직장 기능 검사와 함께 종합적으로 판단하여야 한다. 2020년 International anorectal physiology working group (IAPWG)에서 고해상도 직장항문 압력 검사에 대해 표준화된 검사 방법을 제시하고 있으나14 실제 임상에서 어떻게 적용하여 사용하고 있는지, 환자 진료에 어떻게 적용하여 사용하고 있는지 등 그 활용도에있어 제한점이 있어 이에 대한 연구가 필요할 것으로 생각한다.

4) 배변 조영술(Defecography)

배변 조영술은 배변 장애가 의심되는 경우 골반저의 해부학적 이상이나 역설적 수축을 평가하는데 유용하다. 배변 과정의 다양한 단계별로 항문 직장과 골반저의 기능을 역동학적으로 확인할 수 있으며, 직장항문의 기질적 질환인 직장류, 직장항문 중첩증, 직장 탈출 등을 확인하는데 유용한 검사 방법이다. 실제로 배변 장애가 있는 환자의 진단을 위한 검사 방법 선택에서 소화기내과 의사의 경우 직장항문압력 검사와 바이오피드백을 우선적으로 선택하는 반면 대장항문외과 의사들의 경우 배변 조영술과 같은 역동학적 검사 방법을 우선적으로 선택하였다.15 바륨 배변 조영술이 보편적으로 시행되는 검사 방법이나 정상 기준 및 분석에 대한 표준화된 방법이 부족하며 검사 자체에 대한 재현성도 낮은 것으로 알려져 있다. 최근 자기공명 배변 조영술에 대한 연구 결과들이 보고되고 있으며 방사선 노출에 대한 위험도가 적고, 주변 골반저 운동을 확인하는 데 있어 해부학적 구조물을 같이 확인할 수 있다는 장점은 있으나 고가의 검사 비용으로 임상에서 보편적으로 활용하기에는 제한점이 있다.

5) 대장통과 시간(Colon transit time)

대장 통과시간은 방사선 비투과 표지자를 이용하여 시행하는방법, 방사선 동위원소를 이용하는 방법(colon transit scintigraphy), wireless motility capsule을 이용하여 확인하는 방법 등이 있으나 방사선 비투과표지자를 이용하는 검사 방법이 가장 보편적으로 시행되는 방법이다. 주로 서행성 변비를 진단하는데 유용하며 대장 분절별 통과시간에 따라 변비 아형을 유추할 수 있으며16 다른 기능 검사와 달리 쉽게 시행할 수 있어 항문 직장 검사 혹은 배변 조영술이 어려운 센터에서 초기검사로 선택할 수 있겠다(Fig. 3).17

Figure 3. Selection of physiologic testings in patients with functional constipation (from Cho et al.17). (A) Diagnostic algorithm in specialized centers where anorectal manometry (ARM) can be available. (B) A possible diagnostic algorithm in medical institutions where ARM cannot be available. *Defecography could be performed concurrently with ARM when it is feasible or when structural abnormalities of the pelvic floor are clinically suspected. **Consider chronic constipation due to other causes, such as drugs, underlying disease, or IBS-C. ***Apply the diagnostic algorithm in (A). BET, balloon expulsion test; CTT, colon transit time; STC, slow transit constipation; RSCTT, rectosigmoid CTT; FDD, functional defecation disorder; MDT, multidisciplinary team.
결 론

변비의 진단은 변비의 증상과 변비의 원인이 될 수 있는 여러 기저질환들을 파악하고 관련 약제를 확인하며 기질적 질환을 감별하기 위한 자세한 병력 청취를 시작으로 한다. 병력 청취 과정에서 대변 형태를 반드시 확인하여 대장통과시간을 유추하고 진료실 안에서 반드시 직장수지검사를 시행하여 배변장애를 선별하는 노력이 필요하다. 환자의 생활 식습관 교정 및 증상 완화를 위한 하제 복용에도 불구하고 증상 호전이 없거나 직장 수지 검사에서 배변장애가 의심되는 경우 변비의 병태생리를 파악할 수 있는 기능검사를 토대로 적절한 치료 방향을 결정하도록 한다.

Financial support

None.

Conflict of interest

None.

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