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Korean J Gastroenterol 2025; 85(1): 89-92

Published online January 25, 2025 https://doi.org/10.4166/kjg.2024.141

© The Korean Society of Gastroenterology.

A Case of Splenic Oligometastasis without Intrehepatic Recurrence Identified Six Years Following Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma

간절제술 후 6년째 비장 단독 전이 형태로 재발한 간세포암종

Ji Won Han1,2, Pil Soo Sung1,2

한지원1,2, 성필수1,2

The Catholic University Liver Research Center, Department of Biomedicine & Health Sciences, College of Medicine, The Catholic University of Korea1; Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea2, Seoul, Korea

가톨릭대학교 의과대학 가톨릭간연구소1, 가톨릭대학교 의과대학 서울성모병원 소화기내과2

Correspondence to: Pil Soo Sung, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 06591, Korea. Tel: +82-2258-2073, Fax: +82-2-3481-4025, E-mail: pssung@catholic.ac.kr, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5780-9607

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

증례: 68세 남자가 정기 추적 관찰을 위해 외래로 내원하였다. 환자는 내원 6년 전 4.6 cm 크기의 간좌엽에 국한된 간세포암종으로 복강경적 간좌엽 측분절 절제술을 시행받고 재발 없이 간세포암종에 대한 감시 검사를 외래에서 시행받고 있었고, 최근에는 6개월 간격으로 복부 전산화 단층촬영 검사를 시행받고 있었다. 특별한 호소 증상은 없었고, 복부의 압통도 없었으며 촉지되는 종괴도 뚜렷하지 않았다. 만성 B형 간염으로 Entecavir를 복용 중이었으며 음주나 흡연력은 없었다. 내원하여 시행한 혈액검사에서 알라닌아미노전이효소 25 U/L, 아스파테이트아미노전이효소 14 U/L, 감마글루타밀전이효소 55 U/L, 총빌리루빈 1.0 mg/dL, 알부민 4.0 g/dL, 프로트롬빈 시간 국제표준화비율 1.04로 간기능 검사는 모두 정상 범위였으나 알파태아단백(alpha-fetoprotein, AFP)이 515 ng/mL로 증가된 소견이 관찰되었다. 6개월 전 검사에서는 알파태아단백이 5.4 ng/mL로 정상 범위였다.

역동적 복부 전산화 단층촬영(Fig. 1A), 그리고 이어서 자기공명영상(Fig. 1B, C) 검사를 시행하였고, 비장 내에 약 6.5 cm 크기의 경계가 뚜렷한 종괴가 관찰되었다. 종괴는 조영증강이 잘 이루어지지 않으며, 내부에 출혈을 동반하고 있었다(Fig. 1A, B). 또한, 경미한 확산 제한을 보였다(Fig. 1C). 추가로 시행한 양전자 방출 단층촬영에서 비장에서 최대 표준 섭취값(Standardized Uptake Value maximum, SUVmax) 9.0으로 측정되는 고대사성 종괴가 관찰되었고(Fig. 2), 그 외 간 및 간외 장기에 특이 소견은 없었다.

Figure 1. Radiologic findings. (A) 3-phase contrast-enhanced dynamic computed tomography shows hypoenhancing mass within the spleen. (B) T1-weighted 3-phase contrast-enhanced dynamic magnetic resonance imaging using Primovist® shows hypoenhancing mass within the spleen. (C) Diffusion-weighted imaging (DWI): Apparent Diffusion Coefficient (ADC) and high b-value (B800) images demonstrate the characteristic restricted diffusion of the splenic lesion.

Figure 2. Positron emission tomography-computed tomography (PET-CT) findings. Fluorodeoxyglucose PET-CT scans showing high metabolic uptake in the spleen.

상기 병변에 대해 복강경적 비장절제술을 시행하였다. 병리검사 결과, 비장에서 크기 6.7×6.0×5.6 cm의 간세포암종이 확인되었고(Fig. 3A), Edmondson-Steiner 분화 등급은 3등급으로 평가되었다(Fig. 3B). 면역조직화학 검사에서 알파태아단백은 부분적으로 양성, 글리피칸-3는 양성으로 확인되었고(Fig. 3C), CK-7, CK-19, CK-20, 암배아항원(carcinoembryonic antigen, CEA), 간세포 특이 항원(hepatocyte specific antigen, HSA), MOC-31 등 다른 표지자들은 음성 소견을 보여 간세포암종 외의 다른 종류의 종양을 배제할 수 있었다. 환자는 비장절제술 후 특별한 합병증 없이 퇴원하였고, 영상학적 재발 및 알파태아단백 상승 없이 9개월째 외래 추적관찰 중이다.

Figure 3. Pathological and immunohistochemical findings. (A) Gross pathology of the spleen: The spleen exhibits nodular lesions with irregular borders, consistent with metastatic deposits. (B) Hematoxylin and Eosin (H&E) staining: Left—40× magnification shows tumor nodules infiltrating the splenic parenchyma. Right —400× magnification reveals characteristic trabecular architecture with malignant hepatocytes displaying nuclear pleomorphism. (C) Immunohistochemical staining: Positive α-fetoprotein (AFP, left) and Glypican-3 (right) staining confirm the diagnosis of metastatic hepatocellular carcinoma in the spleen.

진단: 간절제술 후 6년째 비장 단독 전이 형태로 재발한 간세포암종

비장에 발생한 단독 종괴의 원인으로는 일차성 비장 종양(림프종, 혈관육종 등), 양성 병변(혈관종, 림프관종, 선종, 염증성 가성종양 등), 비종양성 병변(육아종성 질환, 가성낭종, 농양 등), 그리고 전이성 병변이 포함된다.1 이 환자의 경우, 과거 간세포암종 치료 이력이 있고 비장의 단일 종괴와 함께 알파태아단백 증가, SUVmax 9.0 등의 특징은 전이성 병변 가능성을 강력히 시사하였다. 비장 전이는 비교적 드물며, 일반적으로 혈행을 통해 전파된다. 비장 전이의 주요 원인은 유방암, 폐암, 난소암, 결장암, 위암, 췌장암, 흑색종 등인데, 영상학적으로는 단일 또는 다발성 저밀도 병변으로 나타나며, 때로는 괴사나 낭성 변화, 출혈을 동반한다. MRI에서는 T1 가중영상에서 저신호, 조영제 주입 후에는 병변 내 불균일한 조영증강을 보이는 경우가 많다.1 비장의 전이성 병변은 비장이 단일 병변으로 침범될 가능성은 적고, 다른 장기의 동반병변 여부가 진단에서 중요한 단서가 되나, 본 환자는 특이하게 비장 단독 전이 소견만 관찰되었다.

간세포암종 환자에서 간 외 전이는 약 15%의 환자에서 발생하며, 가장 흔한 전이 부위는 폐(55%), 림프절(34%), 뼈(25%), 부신(11%) 순으로 흔한데, 비장 전이는 매우 드물며, 비장으로 전이된 사례는 전체 간 외 전이 중 약 0.6–2%에 불과하다고 알려져 있다.2 이러한 드문 발생률은 비장이 구조적으로 림프관이 없고, 혈류 흐름이 비교적 제한적이기 때문으로 여겨진다. 실제 문헌 고찰 결과 비장 전이가 보고된 사례는 총 9건으로 검색되며, 모든 증례에서 간내 간세포암종을 동반하고 있었는데, 그중 4건의 증례보고에서는 간내 종양뿐만 아니라 비장 외 타 장기의 원격전이 소견을 보였고,2-5 5건의 증례보고에서는 간내 종양에 동반된 비장 단독 전이 소견을 보였다.6-10 따라서 본 증례는 간내 종양 및 타 장기 전이가 동반되지 않은 간세포암종의 비장에서 단독으로 재발한 사례를 최초로 보고한 증례로 의의가 있다.

근치적 치료 후 5년 이후 재발률은 5%가량으로 매우 낮은 것으로 알려져 있는데,11 특히 늦은 재발은 간세포암종 절제술 후 2년 이상 경과한 뒤 발생하는 재발을 의미하며, 일반적으로 새로운 원발암(de novo cancer)으로 간주된다. 대부분 간내 재발의 형태로 나타나며, 한 연구에 따르면 늦은 재발 환자의 약 90.1%가 간내 재발만을 보였고, 9.9%는 간내와 간외가 동시에 재발하였으며,12 단독 간외 전이 사례는 상대적으로 매우 드물다고 알려져 있다. 이러한 간내 재발을 동반한 늦은 재발은 대개 초기 종양의 잔존 전이보다는 간의 만성 염증 상태(간경변, 활동성 간염 등)에 기인하는 것으로 생각되나, 본 환자는 새로운 원발암보다는 간세포암종에서 유래된 미세 전이가 장기간 잠복기를 거친 뒤 비장에서 단독으로 발현된 사례로 보인다.

간세포암종 환자에서 간절제술 후 전산화 단층촬영이 감시검사로서 추천되지만,13 본 환자와 같이 수술 후 5년 이상 경과한 환자들은 상복부초음파 단독, 혹은 전산화 단층촬영과 번갈아 감시 검사를 받고 있는 경우가 실제 임상에서 흔하다. 비장 또한 상복부초음파의 기본 관찰 범위에 포함되어 있으므로, 완치된 간세포암종 환자에서 드물지만 비장을 포함한 타 장기 재발이 발생할 수 있다는 가능성을 염두에 두고 이상 유무를 주의깊게 관찰하는 것이 필요하겠으며, 알파태아단백과 같은 종양표지자들도 상복부초음파 검사 시 참고하는 것이 필요하겠다.

  1. Kaza RK, Azar S, Al-Hawary MM, Francis IR. Primary and secondary neoplasms of the spleen. Cancer Imaging 2010;10:173-182.
  2. Targe M, Yasam VR, Nagarkar R. Hepatocellular carcinoma with uncommon sites of metastasis: a rare case report. Egypt J Radiol Nucl Med 2021;52:228.
  3. Iwaki K, Ohta M, Ishio T, et al. Metastasis of hepatocellular carcinoma to spleen and small intestine. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008;15:213-219.
  4. Chin K, Luk Y, Khoo J, Lui Y. Splenic metastasis of hepatocellular carcinoma with spleen rupture. Hong Kong J Radiol 2017;20:237-240.
  5. Hung DQ, Nhan NT, Nga TTP, et al. A rare case of atraumatic splenic rupture due to metastatic hepatocellular carcinoma. Oncologie 2021;23:603-608.
  6. Duggal R, Garg M, Kalra N, Srinivasan R, Chawla Y. Spleen metastasis from hepatocellular carcinoma: report of a case with diagnosis by fine needle aspiration cytology. Acta Cytol 2010;54(5 Suppl):783-786.
  7. Filik L, Biyikoğlu I, Akdoğan M, Oğuz D, Köklü S, Köksal AS. Two cases with hepatocellular carcinoma and spleen metastasis. Turk J Gastroenterol 2003;14:138-140.
  8. Hayashi H, Tanaka S, Shuto T, et al. Splenic metastasis of hepatocellular carcinoma. Osaka City Med J 2006;52:79-82.
  9. Can G, Ünsal G, Küçükarda A, et al. Advanced stage hepatocellular carcinoma with multiple splenic metastasis. Abant Med J 2015;4:402-403.
  10. Katoh M, Takeuchi K, Murashima N, et al. Hepatocellular carcinoma with splenic metastasis developing after 16 years of chemotherapy for chronic myelogenous leukemia: a case report. Jpn J Clin Oncol 1994;24:111-115.
  11. Lee HA, Lee YS, Kim BK, et al. Change in the recurrence pattern and predictors over time after complete cure of hepatocellular carcinoma. Gut Liver 2021;15:420-429.
  12. Xu XF, Xing H, Han J, et al. Risk factors, patterns, and outcomes of late recurrence after liver resection for hepatocellular carcinoma: A multicenter study from China. JAMA Surg 2019;154:209-217.
  13. Korean Liver Cancer Association (KLCA) and National Cancer Center (NCC) Korea. 2022 KLCA-NCC Korea practice guidelines for the management of hepatocellular carcinoma. Clin Mol Hepatol 2022;28:583-705.

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Korean J Gastroenterol 2025; 85(1): 89-92

Published online January 25, 2025 https://doi.org/10.4166/kjg.2024.141

Copyright © The Korean Society of Gastroenterology.

A Case of Splenic Oligometastasis without Intrehepatic Recurrence Identified Six Years Following Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma

Ji Won Han1,2, Pil Soo Sung1,2

The Catholic University Liver Research Center, Department of Biomedicine & Health Sciences, College of Medicine, The Catholic University of Korea1; Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea2, Seoul, Korea

Correspondence to:Pil Soo Sung, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 06591, Korea. Tel: +82-2258-2073, Fax: +82-2-3481-4025, E-mail: pssung@catholic.ac.kr, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5780-9607

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Body

증례: 68세 남자가 정기 추적 관찰을 위해 외래로 내원하였다. 환자는 내원 6년 전 4.6 cm 크기의 간좌엽에 국한된 간세포암종으로 복강경적 간좌엽 측분절 절제술을 시행받고 재발 없이 간세포암종에 대한 감시 검사를 외래에서 시행받고 있었고, 최근에는 6개월 간격으로 복부 전산화 단층촬영 검사를 시행받고 있었다. 특별한 호소 증상은 없었고, 복부의 압통도 없었으며 촉지되는 종괴도 뚜렷하지 않았다. 만성 B형 간염으로 Entecavir를 복용 중이었으며 음주나 흡연력은 없었다. 내원하여 시행한 혈액검사에서 알라닌아미노전이효소 25 U/L, 아스파테이트아미노전이효소 14 U/L, 감마글루타밀전이효소 55 U/L, 총빌리루빈 1.0 mg/dL, 알부민 4.0 g/dL, 프로트롬빈 시간 국제표준화비율 1.04로 간기능 검사는 모두 정상 범위였으나 알파태아단백(alpha-fetoprotein, AFP)이 515 ng/mL로 증가된 소견이 관찰되었다. 6개월 전 검사에서는 알파태아단백이 5.4 ng/mL로 정상 범위였다.

역동적 복부 전산화 단층촬영(Fig. 1A), 그리고 이어서 자기공명영상(Fig. 1B, C) 검사를 시행하였고, 비장 내에 약 6.5 cm 크기의 경계가 뚜렷한 종괴가 관찰되었다. 종괴는 조영증강이 잘 이루어지지 않으며, 내부에 출혈을 동반하고 있었다(Fig. 1A, B). 또한, 경미한 확산 제한을 보였다(Fig. 1C). 추가로 시행한 양전자 방출 단층촬영에서 비장에서 최대 표준 섭취값(Standardized Uptake Value maximum, SUVmax) 9.0으로 측정되는 고대사성 종괴가 관찰되었고(Fig. 2), 그 외 간 및 간외 장기에 특이 소견은 없었다.

Figure 1. Radiologic findings. (A) 3-phase contrast-enhanced dynamic computed tomography shows hypoenhancing mass within the spleen. (B) T1-weighted 3-phase contrast-enhanced dynamic magnetic resonance imaging using Primovist® shows hypoenhancing mass within the spleen. (C) Diffusion-weighted imaging (DWI): Apparent Diffusion Coefficient (ADC) and high b-value (B800) images demonstrate the characteristic restricted diffusion of the splenic lesion.

Figure 2. Positron emission tomography-computed tomography (PET-CT) findings. Fluorodeoxyglucose PET-CT scans showing high metabolic uptake in the spleen.

상기 병변에 대해 복강경적 비장절제술을 시행하였다. 병리검사 결과, 비장에서 크기 6.7×6.0×5.6 cm의 간세포암종이 확인되었고(Fig. 3A), Edmondson-Steiner 분화 등급은 3등급으로 평가되었다(Fig. 3B). 면역조직화학 검사에서 알파태아단백은 부분적으로 양성, 글리피칸-3는 양성으로 확인되었고(Fig. 3C), CK-7, CK-19, CK-20, 암배아항원(carcinoembryonic antigen, CEA), 간세포 특이 항원(hepatocyte specific antigen, HSA), MOC-31 등 다른 표지자들은 음성 소견을 보여 간세포암종 외의 다른 종류의 종양을 배제할 수 있었다. 환자는 비장절제술 후 특별한 합병증 없이 퇴원하였고, 영상학적 재발 및 알파태아단백 상승 없이 9개월째 외래 추적관찰 중이다.

Figure 3. Pathological and immunohistochemical findings. (A) Gross pathology of the spleen: The spleen exhibits nodular lesions with irregular borders, consistent with metastatic deposits. (B) Hematoxylin and Eosin (H&E) staining: Left—40× magnification shows tumor nodules infiltrating the splenic parenchyma. Right —400× magnification reveals characteristic trabecular architecture with malignant hepatocytes displaying nuclear pleomorphism. (C) Immunohistochemical staining: Positive α-fetoprotein (AFP, left) and Glypican-3 (right) staining confirm the diagnosis of metastatic hepatocellular carcinoma in the spleen.

진단: 간절제술 후 6년째 비장 단독 전이 형태로 재발한 간세포암종

비장에 발생한 단독 종괴의 원인으로는 일차성 비장 종양(림프종, 혈관육종 등), 양성 병변(혈관종, 림프관종, 선종, 염증성 가성종양 등), 비종양성 병변(육아종성 질환, 가성낭종, 농양 등), 그리고 전이성 병변이 포함된다.1 이 환자의 경우, 과거 간세포암종 치료 이력이 있고 비장의 단일 종괴와 함께 알파태아단백 증가, SUVmax 9.0 등의 특징은 전이성 병변 가능성을 강력히 시사하였다. 비장 전이는 비교적 드물며, 일반적으로 혈행을 통해 전파된다. 비장 전이의 주요 원인은 유방암, 폐암, 난소암, 결장암, 위암, 췌장암, 흑색종 등인데, 영상학적으로는 단일 또는 다발성 저밀도 병변으로 나타나며, 때로는 괴사나 낭성 변화, 출혈을 동반한다. MRI에서는 T1 가중영상에서 저신호, 조영제 주입 후에는 병변 내 불균일한 조영증강을 보이는 경우가 많다.1 비장의 전이성 병변은 비장이 단일 병변으로 침범될 가능성은 적고, 다른 장기의 동반병변 여부가 진단에서 중요한 단서가 되나, 본 환자는 특이하게 비장 단독 전이 소견만 관찰되었다.

간세포암종 환자에서 간 외 전이는 약 15%의 환자에서 발생하며, 가장 흔한 전이 부위는 폐(55%), 림프절(34%), 뼈(25%), 부신(11%) 순으로 흔한데, 비장 전이는 매우 드물며, 비장으로 전이된 사례는 전체 간 외 전이 중 약 0.6–2%에 불과하다고 알려져 있다.2 이러한 드문 발생률은 비장이 구조적으로 림프관이 없고, 혈류 흐름이 비교적 제한적이기 때문으로 여겨진다. 실제 문헌 고찰 결과 비장 전이가 보고된 사례는 총 9건으로 검색되며, 모든 증례에서 간내 간세포암종을 동반하고 있었는데, 그중 4건의 증례보고에서는 간내 종양뿐만 아니라 비장 외 타 장기의 원격전이 소견을 보였고,2-5 5건의 증례보고에서는 간내 종양에 동반된 비장 단독 전이 소견을 보였다.6-10 따라서 본 증례는 간내 종양 및 타 장기 전이가 동반되지 않은 간세포암종의 비장에서 단독으로 재발한 사례를 최초로 보고한 증례로 의의가 있다.

근치적 치료 후 5년 이후 재발률은 5%가량으로 매우 낮은 것으로 알려져 있는데,11 특히 늦은 재발은 간세포암종 절제술 후 2년 이상 경과한 뒤 발생하는 재발을 의미하며, 일반적으로 새로운 원발암(de novo cancer)으로 간주된다. 대부분 간내 재발의 형태로 나타나며, 한 연구에 따르면 늦은 재발 환자의 약 90.1%가 간내 재발만을 보였고, 9.9%는 간내와 간외가 동시에 재발하였으며,12 단독 간외 전이 사례는 상대적으로 매우 드물다고 알려져 있다. 이러한 간내 재발을 동반한 늦은 재발은 대개 초기 종양의 잔존 전이보다는 간의 만성 염증 상태(간경변, 활동성 간염 등)에 기인하는 것으로 생각되나, 본 환자는 새로운 원발암보다는 간세포암종에서 유래된 미세 전이가 장기간 잠복기를 거친 뒤 비장에서 단독으로 발현된 사례로 보인다.

간세포암종 환자에서 간절제술 후 전산화 단층촬영이 감시검사로서 추천되지만,13 본 환자와 같이 수술 후 5년 이상 경과한 환자들은 상복부초음파 단독, 혹은 전산화 단층촬영과 번갈아 감시 검사를 받고 있는 경우가 실제 임상에서 흔하다. 비장 또한 상복부초음파의 기본 관찰 범위에 포함되어 있으므로, 완치된 간세포암종 환자에서 드물지만 비장을 포함한 타 장기 재발이 발생할 수 있다는 가능성을 염두에 두고 이상 유무를 주의깊게 관찰하는 것이 필요하겠으며, 알파태아단백과 같은 종양표지자들도 상복부초음파 검사 시 참고하는 것이 필요하겠다.

Financial support

None.

Conflict of interest

None.

Fig 1.

Figure 1.Radiologic findings. (A) 3-phase contrast-enhanced dynamic computed tomography shows hypoenhancing mass within the spleen. (B) T1-weighted 3-phase contrast-enhanced dynamic magnetic resonance imaging using Primovist® shows hypoenhancing mass within the spleen. (C) Diffusion-weighted imaging (DWI): Apparent Diffusion Coefficient (ADC) and high b-value (B800) images demonstrate the characteristic restricted diffusion of the splenic lesion.
The Korean Journal of Gastroenterology 2025; 85: 89-92https://doi.org/10.4166/kjg.2024.141

Fig 2.

Figure 2.Positron emission tomography-computed tomography (PET-CT) findings. Fluorodeoxyglucose PET-CT scans showing high metabolic uptake in the spleen.
The Korean Journal of Gastroenterology 2025; 85: 89-92https://doi.org/10.4166/kjg.2024.141

Fig 3.

Figure 3.Pathological and immunohistochemical findings. (A) Gross pathology of the spleen: The spleen exhibits nodular lesions with irregular borders, consistent with metastatic deposits. (B) Hematoxylin and Eosin (H&E) staining: Left—40× magnification shows tumor nodules infiltrating the splenic parenchyma. Right —400× magnification reveals characteristic trabecular architecture with malignant hepatocytes displaying nuclear pleomorphism. (C) Immunohistochemical staining: Positive α-fetoprotein (AFP, left) and Glypican-3 (right) staining confirm the diagnosis of metastatic hepatocellular carcinoma in the spleen.
The Korean Journal of Gastroenterology 2025; 85: 89-92https://doi.org/10.4166/kjg.2024.141

References

  1. Kaza RK, Azar S, Al-Hawary MM, Francis IR. Primary and secondary neoplasms of the spleen. Cancer Imaging 2010;10:173-182.
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  2. Targe M, Yasam VR, Nagarkar R. Hepatocellular carcinoma with uncommon sites of metastasis: a rare case report. Egypt J Radiol Nucl Med 2021;52:228.
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    Pubmed CrossRef
  4. Chin K, Luk Y, Khoo J, Lui Y. Splenic metastasis of hepatocellular carcinoma with spleen rupture. Hong Kong J Radiol 2017;20:237-240.
  5. Hung DQ, Nhan NT, Nga TTP, et al. A rare case of atraumatic splenic rupture due to metastatic hepatocellular carcinoma. Oncologie 2021;23:603-608.
    CrossRef
  6. Duggal R, Garg M, Kalra N, Srinivasan R, Chawla Y. Spleen metastasis from hepatocellular carcinoma: report of a case with diagnosis by fine needle aspiration cytology. Acta Cytol 2010;54(5 Suppl):783-786.
  7. Filik L, Biyikoğlu I, Akdoğan M, Oğuz D, Köklü S, Köksal AS. Two cases with hepatocellular carcinoma and spleen metastasis. Turk J Gastroenterol 2003;14:138-140.
  8. Hayashi H, Tanaka S, Shuto T, et al. Splenic metastasis of hepatocellular carcinoma. Osaka City Med J 2006;52:79-82.
  9. Can G, Ünsal G, Küçükarda A, et al. Advanced stage hepatocellular carcinoma with multiple splenic metastasis. Abant Med J 2015;4:402-403.
    CrossRef
  10. Katoh M, Takeuchi K, Murashima N, et al. Hepatocellular carcinoma with splenic metastasis developing after 16 years of chemotherapy for chronic myelogenous leukemia: a case report. Jpn J Clin Oncol 1994;24:111-115.
  11. Lee HA, Lee YS, Kim BK, et al. Change in the recurrence pattern and predictors over time after complete cure of hepatocellular carcinoma. Gut Liver 2021;15:420-429.
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  12. Xu XF, Xing H, Han J, et al. Risk factors, patterns, and outcomes of late recurrence after liver resection for hepatocellular carcinoma: A multicenter study from China. JAMA Surg 2019;154:209-217.
    Pubmed KoreaMed CrossRef
  13. Korean Liver Cancer Association (KLCA) and National Cancer Center (NCC) Korea. 2022 KLCA-NCC Korea practice guidelines for the management of hepatocellular carcinoma. Clin Mol Hepatol 2022;28:583-705.
    Pubmed KoreaMed CrossRef