췌장암 환자에서 근치적 목적의 외과적 절제술만이 장기 생존 및 완치를 기대할 수 있는 유일한 치료 방법이지만, 진단 당시 수술을 통해 절제 가능한 췌장암 환자의 비율은 전체의 약 15–20%에 불과하다.¹ 근치적 절제술을 성공적으로 받은 환자들조차 75%에서 2년내 췌장암이 재발하며, 재발의 대부분 원격전이 형태로 발생한다.² 또한, 수술받은 환자의 15–50%에서는 불완전 절제(R1 [현미경적 잔존 종양], R2 [육안적 잔존 종양])가 이루어져, 완전 절제(R0)에 비해 예후가 매우 불량하다.³

전이가 동반되지 않은 국소성 췌장암의 수술적 절제 가능성 (resectability)에 대해 최근 암의 국소 침범 정도를 더욱 세분화하여, ‘절제 가능(resectable)’ 췌장암과 ‘국소진행성 절제불가능(locally advanced unresectable)’ 췌장암, 그리고 두 병기의 중간 단계로서 ‘경계성 절제 가능(Borderline resectable)’ 췌장암이라는 개념이 새로 도입되었다.⁴ 경계성 절제 가능 췌장암은 기술적으로 근치적 절제가 가능하지만, 종양이 췌장 주변의 주요 혈관에 침범해 절제 가능 췌장암보다 절제연 음성을 얻기가 어렵고(R1, R2), 미세전이로 인한 수술 후 조기 전이 가능성이 더 높으며(20–30%), 추가적인 주변 혈관 절제 및 재건술로 수술 후 합병증 발생이 빈번해 상대적으로 불량한 예후를 가질 것으로 생각되는 병기를 의미한다.

2006년 경계성 절제 가능에 대한 기준을 MD Anderson 암센터에서 처음 발표한 이후,⁴ 각 연구 기관별로 조금씩 차이가 있지만, 절제 가능성에 대한 평가는 대개 췌장암의 주위혈관 침범에 대한 영상학적 소견을 근거로 한다. 주요 췌장주위 혈관 중 동맥은 복강동맥(celiac artery, CA), 상장간막동맥(superior mesenteric artery, SMA), 그리고 총간동맥(common hepatic artery, CHA)이 있고, 정맥은 상장간정맥(superior mesenteric vein, SMV)과 간문맥(portal vein, PV)이 있다. 혈관 침범에 대한 판단은 혈관과 종양 사이에 지방면(fat plane) 보존 여부와 혈관 모양의 변형(deformity), 협착(stenosis), 그리고 폐쇄(occlusion)를 기준으로 한다. 가장 널리 쓰이는 NCCN 가이드라인 기준은 혈관별로 정리하면 다음과 같다(Table 1).⁵ CHA 침범의 경우, hepatic artery bifurcation 및 CA로의 침범이 없어서 CHA의 분절 절제 및 재건술(segmental resection and reconstruction)이 가능하면 경계성 절제 가능으로 분류한다. SMV-PV 침범이 의심되는 경우단단문합(end-to-end anastomosis)이나 이식편(graft)을 이용한 정맥재건술을 통해 R0 절제를 달성할 경우 R1 절제보다양호한 생존율을 보이기 때문에,⁶ 혈관 변형 없는 180º 미만침범까지는 절제 가능, 수술적으로 혈관 재건이 불가능한 경우국소 진행성으로 분류한다. 180º 이상 SMV-PV 침범, contour irregularity나 vein thrombosis가 동반된 경우 NCCN 가이드라인에서는 경계성 절제 가능으로 분류하지만, 실제 기관마다수술 의사의 기술 및 재량에 따라 다르게 적용될 수 있다. 2017년 International Association of Pancreatology (IAP)에서는상기 영상학적/해부학적 기준 외에, 생물학적 기준과 환자상태기준을 추가하였다. 생물학적 기준은 진단 시 미세 원격전이가공조하고 있을 가능성이 높은 종양의 특징을, 환자상태 기준은수행 능력 저하나 기저질환으로 수술 후 합병증 발생 및 사망가능성이 높은 경우를 말한다.⁷

Table 1 . NCCN Criteria Defining the Resectability Status at Diagnosis (v3.2024)⁵

	Resectable	Borderline resectable	Locally advanced
SMV-PV	No tumor contact; or ≤180° contact without vein contour irregularity	Solid tumor contact >180°; or ≤180° contact with vein contour irregularity or thrombosis	Unreconstructible
SMA	No tumor contact	Tumor contact ≤180°	Tumor contact >180°
CA	No tumor contact	Tumor contact ≤180°	Tumor contact >180°
CHA	No tumor contact	Tumor contact without extension to CA or hepatic artery bifurcation	Unreconstructible

SMV-PV, superior mesenteric vein-portal vein; SMA, superior mesenteric artery; CA, celiac artery; CHA, common hepatic artery.

전이가 동반되지 않은 췌장암에서 즉시 수술(upfront surgery)에 비해 수술 전 선행보조 치료(neoadjuvant therapy, NAT)의 이론적 이점은 우선 췌장암 병변의 병기 감소(downstaging)를 유도하여 완전 절제(R0) 확률을 높이고, 미세 원격 전이에 대해 조기 치료를 시행함으로써 수술 후 재발을 줄여 궁극적으로 기대 생존 기간을 연장하는 데 있다. 또한, 수술 전에 전신 상태가 비교적 좋을 때 항암제를 투여하면 수술 후보다는 항암치료를 더 잘 견딜 수 있기 때문에 더 많은 환자에서 효과적인 항암치료를 할 수 있게 해준다.⁸ 반면, 선행보조 치료 중에 질병이 진행되면 수술 기회를 놓칠 수 있다는 주장에 대해서는, 공격적인 종양을 가진 환자는 수술과 관계없이 질병이 진행될 가능성이 높고 수술을 받더라도 재발할 가능성이 높기 때문에 오히려 불필요한 수술을 피할 수 있게 해준다는 견해로 반박할 수 있다.⁹ 선행보조 치료의 다른 단점으로 담도 배액술, 조직학적 확진을 위한 추가 시술 등으로 치료 시작이 늦어질 수 있고, 선행보조 치료 자체의 합병증으로 인해 후행 수술이 어려워질 가능성이 있겠다.

현재까지 선행보조 치료와 즉시 수술을 비교한 주요 연구 결과들을 보면(Table 2), 초창기 연구들은 대부분 각 시험 군 당 환자 수 30명 내외의 소규모 2상 연구로 일부는 조기 중단되었고, 경계성 절제 가능 췌장암에서 수술 전과 수술 후 Gemcitabine 기반 항암방사선요법을 비교한 연구¹⁰를 제외하고는 임상적으로 의미 있는 결과를 보여주지 못했다.^11-13

Table 2 . Randomized Studies of Neoadjuvant Therapy vs. Upfront Surgery in Patients in Resectable/Borderline Resectable Pancreatic Cancer

Trial	Recruitment period	Resectability status	Treatment arms	Median OS (months)
NCT00335543a,11	2003–2009	R/BR	1. Gem/Cis-based CRT (55.8 Gy) > Surgery > Gem (n=33) 2. UFS >Gem (n=33)	14.4 vs. 17.4 (p=0.79)
Bolognaa,12	2007–2014	R	1. Gem-based CRT (54 Gy) > Surgery > Gem (n=18) 2. UFS > Gem (n=20)	19.5 vs. 22.4 (NS)
PACT-1513	2010–2015	R	1. PEXG > Surgery > PEXG (n=26) 2. UFS > Gem (n=30) 3. UFS > PEXG (n=32)	NR
NCT0145871710	2012–2014	BR	1. Gem-based CRT (54 Gy) > Surgery > Gem (n=27) 2. UFS > Gem-based CRT (54 Gy) > Gem (n=23)	21 vs. 12 (p=0.028)
Prep-02/JSAP-0524	2013–2016	R/BR	1. Gem/S1 > Surgery > S1 (n=182) 2. UFS > S1 (n=180)	36.7 vs. 26.7 (p=0.015)
PREOPANC114,15	2013–2017	R/BR	1. Gem-based CRT (36 Gy) > Surgery > Gem (n=119) 2. UFS > Gem (n=127)	15.7 vs. 14.3 (p=0.025)b
ESPAC-523	2014–2018	BR	1. UFS > Gem or Gem/Cap (n=33) 2. Gem/Cap > Surgery > Gem or Gem/Cap (n=20) 3. mFOLFIRINOX > Surgery > Gem or Gem/Cap (n=20) 4. Cap-based CRT (50.4 Gy) > Surgery > Gem or Gem/Cap (n=17)	1 yr-OS 39% vs. 78% vs. 84% vs. 60% (p=0.0028)
NEONAX8	2015–2021	R	1. Gem/NabP > Surgery > Gem/NabP (n=59) 2. UFS > Gem/NabP (n=59)	25.2 vs. 16.7 (Primary endpoint not reached in either arm)
PANACHE01-PRODG E4821	2017–2020	R	1. mFOLFIRINOX > Surgery > CTXc (n=70) 2. FOLFOX > Surgery > CTXc (n=50) 3. UFS > CTXc (n=26)	1 yr-OS 84.1 vs. 71.8 vs. 80.8% (Arm 2 was stopped for lack of efficacy)
NORPACT-122	2017–2021	R	1. FOLFIRINOX > Surgery > CTXc (n=77) 2. UFS > CTXc (n=63)	25.1 vs. 38.5 (p=0.050)

OS, overall survival; R, resectable; BR, borderline resectable; Gem, gemcitabine; Cis, cisplatin; CRT, chemoradiotherapy; UFS, upfront surgery; NS, not significant; PEXG, cisplatin, epirubicin, capecitabine and gemcitabine; NR, not reported; 5FU, 5-fluorouracil; FA, folinic acid; Cap. Capecitabine; mFOLFIRINOX, modified folinic acid, 5-FU, irinotecan and oxaliplatin; NabP, nab-paclitaxel; FOLFOX, folinic acid, 5FU and oxaliplatin.

^aThe trial was terminated early owing to slow recruitment.

^bSignificant only in patients with borderline resectable disease (OS 17.6 vs. 13.2 months, HR 0.67, 95% CI 0.45–0.99, p=0.029).¹⁵

^cCTX initially compromised Gem, 5 FU and Gem/Cap, but latterly mostly mFOLFIRINOX.

PREOPANC1 연구는 절제 가능 혹은 경계성 절제 가능 췌장암 환자 246명을 대상으로 선행보조 Gemcitabine 기반 항암방사선요법 – 수술—보조치료(Gemcitabine) vs. 즉시 수술—보조치료(Gemcitabine)를 비교한 대규모 무작위 3상 연구이다(Table 2). 연구 결과, 선행보조 치료군에서 완전 절제 비율 증가(70.8% vs. 40.2%, p<0.001)와 함께 장기간 생존 분석에서 유의미한 생존기간 연장(15.7 vs. 14.3 months, p<0.025)을 확인하였다.^14,15 하위 그룹 분석 시, 절제 가능 췌장암(127명)에서는 생존 기간(14.6 vs. 15.6, p=0.830) 및 완전 절제 비율(65.9% vs. 59.2%, p=0.540) 차이가 없었지만, 경계석 절제 가능 췌장암(119명)에서 치료 효과 향상이(전체 생존기간, 17.6 vs. 13.2, p=0.029; 완전 절제 비율. 78.5% vs. 13.0%, p<0.001) 뚜렷하였다.¹⁴ PREOPANC1 연구를 포함하여 7개의 무작위 대조군 연구들을 분석한 메타분석에서 전체 생존 기간(29 vs. 19개월)과 완전 절제 비율(42% vs. 29%)의 유의한 개선을 선행보조 치료군에서 확인할 수 있었으며, 절제 가능 췌장암보다는 경계성 절제 가능 췌장암에서 치료 개선 효과가 뚜렷하였고, 선행 보조 항암 치료와 방사선 치료 모두 독립적으로 효과적이었다.¹⁶ 따라서 현재 NCCN 가이드라인을 포함한 여러 췌장암 진료 지침에서는 경계성 절제 가능 췌장암에서 즉시 수술 대신, 수술 전 선행보조 치료를 우선 시행하고 이후 병기 재평가를 통해 선별적으로 근치적 수술을 진행할 것을 권고하고 있다.^5,17

절제 가능 췌장암에서 표준 치료법은 수술 및 보조 항암 치료를 병합하는 것이며, 선행보조 치료의 역할에 대해서는 확립되지 않았다. NCCN 가이드라인 등 전문가들의 합의를 기반으로 한(consensus-based) 외국의 주요 임상진료 권고안에서는 임상 시험에 등록할 것을 권장하며, 매우 높은 CA 19-9 수치, 크기가 큰 췌장 종양, 주변 림프절 전이, 과도한체중 감소, 극심한 통증 등의 고위험 특성(high risk features)이 동반된 절제 가능 췌장암에서는 선행보조 치료를 고려할것을 권고하고 있다.⁵

2010년대 들어서 진행성 췌장암에서 Gemcitabine 항암 요법에 비해 월등히 우월한 치료성적을 보여준 FOLFIRINOX, Gemcitabine/Nab-paclitaxel 항암 요법이 대중화되고,^18,19 수술 후 보조 항암 치료에 있어서도 mFOLFIRINOX 요법이 무병 생존 기간을 12.8개월에서 21.6개월까지 연장함을 확인하면서,²⁰ 절제 가능 췌장암에서도 새로운 항암 요법(FOLFIRINOX, Gemcitabine/Nab-paclitaxel)을 이용한 선행보조 치료에 대해 대규모 3상 연구가 진행되고 있다(Table 2).^{8,10-15,21-24} 기존의 PREOPANC-1 연구에서 절제 가능 췌장암 환자(n=133)만을 대상으로 분석하였을 때, Gemcitabine 기반 항암방사선요법은 즉시 수술과 비교하여 생존 기간에 통계학적 차이가 없었다(hazard ratio [HR] 0.79, 95% confidence interval [CI] 0.54–1.16).¹⁴ NEONAX 연구에서는 2개월간 Gemcitabine/Nab-paclitaxel 선행보조 치료 후 수술, 이어서 4개월간 Gemcitabine/Nab-paclitaxel 보조치료 받는 군(n=59)과 즉시 수술 후 6개월간 Gemcitabine/Nab-paclitaxel 보조 치료를 받는 군(n=59)을 비교하였는데, 생존기간 25.7 vs. 16.7개월, 완전 절제 비율 87.8% vs. 67.4%로 차이가 있었지만 두 군 모두 1차 평가 지표(18개월 무병 생존 비율 55%)에 도달하지 못해 통계적 분석은 못하였다.⁸ NEONAX 연구에서 주목할 만한 점은 선행 보조 치료군에서 90%가 수술 전 항암 치료를 완료하였지만, 수술 후 항암치료는 전체 환자의 47%만이 받을 수 있었다는 점이다. PANACHE01-PRODIGE48 연구는 선행보조 mFOLFIRINOX (n=70), 선행보조 FOLFOX (n=50), 즉시 수술(n=26)의 3군으로 나누어 비교하였는데 선행보조 FOLFOX 군은 중간 분석에서 치료 성적이 불량해 중단하였고, 선행보조 mFOLFIRINOX 군과 즉시 수술 군 간의 1년 생존율은 차이가 없었다(84.1% vs. 80.8%).²¹ 최근에 발표된 NORPACT-1 연구는 2개월간의 선행보조 FOLFIRINOX 군(n=77)과 즉시 수술(n=63)을 비교하였는데 완전 절제 비율은 선행보조 FOLFIRINOX 군이 높았지만(56% vs. 39%, p=0.018), 전체 생존기간은 즉시 수술 군이 우월한 경향을 보였다(25.1 vs. 38.5개월, p=0.050).²² 다만, 선행보조 FOLFIRINOX 군의 79%만이 실재로 선행보조 항암치료를 받았고 이 중 60%만이 계획된 4 cycles를 완료한 점, 수술 후 보조 항암치료를 받은 비율(66% vs. 75%) 및 보조 치료로 mFOLFIRINOX요법을 받은 비율이(25% vs. 43%) 즉시 수술 군에서 더 높았던 점을 감안해야 한다. 종합하자면, 절제 가능 췌장암에서 즉시 수술과 비교하여 단기 선행보조 치료의 생존 이득은 아직까지 근거가 부족하다고 볼 수 있다. 따라서 4개월간의 선행보조 mFOLFIRINOX (8 cycles)+수술+보조 mFOLFIRINOX (4 cycles) vs. 즉시 수술+6개월간의 보조 mFOLFIRINOX (12 cycles)을 비교하는 대규모 3상 임상 연구(Alliance A021806 [NCT04340141], PREOPANC-3 [NCT04927780]) 결과를 추후 확인해야 하겠다.

끝으로 SWOG-1505 연구에서는 절제 가능 췌장암 환자 대상으로 수술 전후 3개월간 mFOLFIRINOX (n=55) vs. Gemcitabine/Nab-paclitaxel (n=47) 치료를 비교하였는데, 양 치료군 간의 전체 생존 기간(23.2 vs. 23.6개월)이나 완전 절제 비율(85%)에서 차이를 보이지 않았다(Table 3).²⁵ 절제 가능 췌장암에서 어떤 선행보조 치료법이 가장 효과적인지에 대해서도 추가 연구가 더 필요하겠다.

Table 3 . Randomized Studies Evaluating Neoadjuvant Therapy Strategies in Patients in Resectable/Borderline Resectable Pancreatic Cancer

Trial	Recruitment period	Resectability status	Treatment arms	Median OS (months)
SWOG-150525	2015–2021	R	1. mFOLFIRINOX > Surgery > mFOLFIRINOX (n=55) 2. Gem/NabP > Surgery > Gem/NabP (n=47)	23.2 vs. 23.6 (NS)
NUPAT-0132	2015–2020	BR	1. FOLFIRINOX > Surgery > S1 (n=26) 2. Gem/NabP > Surgery > S1 (n=25)	3 yr-OS 55.3% vs. 54.4% (NS)
Alliance A02150127	2016–2019	BR	1. mFOLFIRINOX (8 cycle) > Surgery > FOLFOX (n=54) 2. mFOLFIRINOX (7 cycle) > SBRT > Surgery > FOLFOX (n=56)	29.8 vs. 17.1 (Arm 2 was stopped for low R0 resection)
PREOPANC-230	2018–2021	R/BR	1. Gem-based CRT > surgery > Gem (n=187) 2. FOLFIRINOX (8 cycles) > Surgery (n=188)	21.3 vs. 21.9 (p=0.28)

OS, overall survival; R, resectable; BR, borderline resectable; mFOLFIRINOX, modified folinic acid, 5-FU, irinotecan and oxaliplatin; Gem, gemcitabine; NabP, nab-paclitaxel; NS, not significant; SBRT, stereotactic body radiotherapy.

경계성 절제 가능 췌장암에서는 앞서 기술하였듯이 PREOPANC-1 연구 하위 그룹 분석을 통해 Gemcitabine 기반 항암화학요법이 즉시 수술에 비해 생존 이득이 있음을 확인하였다(17.6 vs. 13.2 개월; HR 0.62, 95% CI 0.40–0.95, p=0.029) (Table 2).¹⁵ ESPAC-5 연구는 즉시 수술과 선행보조 치료 3군(Gemcitabine/Capecitabine, FOLFIRINOX, Capecitabine 기반 항암방사선요법)을 비교한 four-arm 2상 연구로 즉시 수술군보다 선행보조 치료군들이 1년 무병 생존율(disease-free survival)이통계적으로 의미 있게 높았으며(59% vs. 33%, p=0.016), FOLFIRINOX, Gemcitabine/Capecitabine, 항암방사선요법, 즉시 수술 순으로 1년 전체 생존율이 높았다(84% vs. 78%vs. 60% vs. 39%, p=0.0028).²³ 한 2상 연구에서는 경계성 절제가능성 췌장암 환자 48명을 대상으로 선행보조 FOLFIRINOX치료에 Capecitabine 또는 5FU 기반 short-course (5 Gy×5 with protons) or long course (50.4 Gy/28 fractions) 항암방사선 치료를 추가하였을 때, 수술 받은 환자의 완전 절제 비율 97%, 전체 생존기간 37.7개월로 우월한 치료 성적을 보고하였다.²⁶ Alliance A021501 연구는 선행보조 mFOLFIRINOX 8회 vs. 선행보조 mFOLFIRINOX 7회에 SBRT (stereotactic body radiotherapy) 33–40 Gy/5 fractions 추가하는 치료를 비교하였는데, 연구 참여한 첫 30명 분석에서 SBRT 추가한 군에서 오히려 완전 절제 비율이 낮아(33% vs. 57%) 조기 모집 중단하였다(Table 3).²⁷ 결과적으로 선행 보조 mFOLFIRINOX에 SBRT를 추가한 치료군이 mFOLFIRINOX 단독 치료군보다 전체 생존기간(17.1 vs. 29.8개월)이 열등한 것으로 보고하였다. 선행보조 FOLFIRINOX 단독 요법은 대규모 후향적 코호트 연구 및 메타 분석 결과, 전체 생존 기간 22–23개월, 완전 절제 비율 63–84% 내외의 치료 성적을 보고하였고,^28,29 현재 경계성 절제 가능 췌장암에서 가장 널리 사용되고 있는 선행보조 치료 요법이다. 하지만, PREOPANC-2 연구 결과 보고를 보면, 선행보조 FOLFIRNOX 군과 Gemcitabine 기반 항암방사선요법 군과의 생존기간에 차이가 없었다(21.3 vs. 21.9개월, p=0.28).³⁰ PREOPANC-2 연구는 기존 PREOPANC-1 연구와 마찬가지로 절제 가능/경계성 절제 가능 췌장암 모두 포함되었고, 선행보조 FOLFIRNOX 군에서는 수술 후 보조 항암치료를 하지 않은 점 등을 고려할 때, 선행보조 FOLFIRNOX 치료의 실재 임상적 효과에 대해서는 추가 분석 결과를 확인해야 하겠다.

경계성 절제 가능 췌장암에서 선행 보조 Gemcitabine/Nab-paclitaxel 요법에 대해서도 한 메타분석에 따르면, 경계성 췌장암 환자 대상으로 전체 생존 15–28개월, 완전 절제 비율 89% 내외의 결과를 보여주었다.³¹ 일본에서 경계성 절제 가능 췌장암 환자 51명을 대상으로 선행 보조 FOLFIRINOX 요법과 Gemcitabine/Nab-paclitaxel 요법을 비교한 NUPAT-01 2상 연구 결과, FOLFIRINOX 요법과 대등한 치료성적을 보고하여 향후 전향적인 대규모 비교 연구가 추가적으로 필요할 것으로 생각된다(Table 3).³²

선행보조 치료에 있어서 방사선 치료의 주된 목적은 국소 제어(local control)로 수술 시 완전 절제율을 높이는 데 있다. 방사선치료 포함되었던 기존 연구들을 보면, Jang 등(NCT01458717)과 PREOPANC-1 연구에서 선행보조 gemcitabine 기반 항암방사선치료가 즉시 수술 대비 생존 이득이 있었고,^10,15 PREOPANC-2 연구에서는 선행보조 Gemcitabine 기반 항암방사선치료가 선행보조 FOLFIRINOX 치료와 비슷한 생존 기간을 보여주었다.³⁰ 하지만 ESPAC-5 연구 추가 하위 그룹 분석 결과, Capecitabine 기반 항암방사선요법 군이 즉시 수술군에 비해 생존 이득이 없었고 (HR 0.45, 95% CI 0.17–0.20, p=0.1),²³ Alliance A021501 연구에서는 선행보조 mFOLFIRINOX 치료에 SBRT를 추가하였을 때 전체 생존기간이 짧았다(17.1 vs. 29.7개월).²⁷ 대규모 국가 암 데이터베이스 연구(2006–2015년) 및 메타분석에서 선행보조 항암치료에 방사선치료를 추가하는 것이 병기 감소 (24 → 38%, p<0.001), 완전 절제 비율 (88 → 98%, p=0.045) 상승 효과는 있으나 생존 이득은 명확하지않다고 보고하였다.^33,34 무작위 대조군 연구들에서 완전 절제비율을 살펴보면, 연구마다 30–79%로 편차가 심하고, 방사선치료가 포함되지 않은 치료군에 비해 완전 절제 비율이 개선되었는지는 명확하지 않다.³⁵ 아직 췌장암에서 최적의 방사선치료법이 표준화되지 않았고, 세기 조절 방사선치료(Intensity Modulated Radiotherapy, IMRT), 영상 추적 방사선치료(Image-guided radiotherapy, IGRT), SBRT, 중립자 치료 등다양한 최신 방사선치료 기법이 개발됨에 따라 향후 절제 가능및 경계성 절제 가능 췌장암에서 방사선치료의 효과와 한계에대해 잘 설계된 대규모 임상 연구를 통해 검증이 필요하겠다.

선행보조 치료 후 수술을 받은 췌장암 환자에서 추가적인 보조 치료의 역할에 대해서 아직 명확히 확립된 바가 없다. 대규모 후향적 연구에서 선행보조 치료 단독으로 받은 군과 선행 보조 치료 후 보조 치료를 추가 받은 군을 비교하였을 때, 생존 기간 차이가 있는지, 어떤 하위 그룹에서 보조 치료가 도움이 되는지에 대해서 일부 상충된 결과를 보였다.^36-38

최신 임상연구들의 치료 프로토콜을 살펴보면, ESPAC-5, NUPAT-01, PREOPANC-2 연구를 제외하고 대부분 연구들은 선행보조 치료와 보조 치료를 합쳐서 6개월이 되게 설계되어 있다(Table 4). 보조 치료 요법으로는 Gemcitabine 단독 혹은 Gemcitabine/Capecitabine 요법을 가장 많이 적용하였으나 최근에는 mFOLFIRINOX 요법을 적극적으로 도입하고 있다. 선행 보조 치료를 완료한 비율이나 수술 후 보조치료를 시작한 환자의 비율 역시 각 연구마다 차이가 있으며, 이는 해당 연구 결과에 중요한 영향을 미쳤을 것으로 추정된다. 특히, 4개월 간의 선행보조 FOLFIRINOX 요법의 경우 치료 완료 비율이 낮아(31–62%), 최적의 선행보조 및 보조 치료 조합에 대한 추후 연구 결과가 주목된다.

Table 4 . Comparison of Neoadjuvant and Adjuvant Therapy in Recent Randomized Trials

경계성 절제 가능 췌장암 환자에서 선행보조 치료를 뒷받침하는 증거는 점점 증가하고 있다. 국내에서는 경계성 절제 가능 췌장암에서 선행보조 치료로 mFOLFIRINOX 요법이 2024년 3월부터 급여화 되었다. 하지만, 경계성 절제 가능 췌장암에서 FOLFIRINOX 뿐 아니라, Gemcitabine/Nab-pa-clitaxel 등의 다른 항암요법이 효과가 있는지, 방사선치료 단독 혹은 병합이 치료 효과가 있는지, 절제 가능 췌장암에서 선행보조 치료가 도움이 되는지 등에 대해서는 아직 명확한 결론이 나지 않았다. 향후 이에 대한 추가 연구 및 대규모 전향적 임상 연구 결과를 바탕으로 효과적인 선행 보조 치료가 정립되어 췌장암 환자 치료에 이바지할 수 있기를 기대한다. 나아가, 현재의 해부학적 및 영상학적 분류를 기반으로 한 절제 가능성 평가를 넘어서, 췌장암의 복잡한 생물학적 특징을 반영할 수 있는 새로운 생물표지자 발굴하고 이를 토대로 혁신적인 치료 전략이 개발되어 선행보조 치료의 결정 및 반응 예측에 새로운 지평이 열리기를 바란다.

None.

None.