상부위장관 내시경 검사는 비교적 안전한 검사로 알려져 있고, 진단을 위한 내시경 검사에서 천공의 빈도는 0.0009-0.01%로 매우 드물다.¹ 천공은 대부분 인두나 식도에서 발생하고 젠커게실, 식도협착, 경추 전방 골극 등이 그 위험인자이고, 위나 십이지장에서는 조직검사와 용종절제술 시 드물게 발생하는 것으로 알려져 있다.²

진단적 내시경 검사에 의한 위 천공은 보고 사례가 매우 드물며 다발성 위궤양 환자에서 발생한 위 천공 1예,³ 고령의 흡연자에서 기침, 사레걸림에 의해 발생한 위 천공 1예⁴가 보고되어 있다. 이에 저자들은 전정부에 진행성 위암을 가진 81세 여자에서 내시경 검사 중 분문부에서 중체부 소만에 걸쳐서 발생한 거대 위 천공을 내시경 클립으로 치유한 증례를 경험하여 문헌 고찰과 함께 보고한다.

81세 여자가 4개월 전 복막 전이된 진행성 위암으로 진단받고 항암화학요법이나 면역요법 없이 외과 외래에서 보존적 치료하였으나 구역감이 지속되어 소화기내과로 내시경 검사를 위해 의뢰되었다. 진단 당시의 복부 전산화단층촬영에서 위 하체부 및 전정부에 현저한 위벽 비후 소견을 확인할 수 있었다(Fig. 1). 내시경 검사실 내원 당시 활력 징후는 혈압 129/52 mmHg, 맥박 수 76회/분, 호흡수 20회/분, 체온 36.5℃였다. 의식 상태는명료하였으며 복부 및 흉부 신체 검진에서 특이 소견은 없었다.

Figure 1. Coronal view of a computed tomography scan shows marked wall thickening of the stomach lower body and antrum.

전방내시경(Pentax EG 3830 UT; Pentax, Tokyo, Japan)을 사용한 의식하 진정 내시경 검사를 위해 환자를 좌측와위로 눕혔다. 전처치로 미다졸람 3 mg을 일시 주사하였고 산소포화도 99%, 맥박수 60회/분, 호흡수 16회/분으로 측정되었다. 3분 후, 눈을 떠 보라고 하는 말에 반응이 없어 의식하 진정 상태에 이른 것으로 판단하여 내시경 삽입을 시작하였다. 인두부로 삽입할 때나 위로 내시경이 진입되는 동안 구역 반응은 없었고, 위식도 접합부 및 분문부에 특이 소견은 없었다. 내시경을 원위부로 삽입하였고 위 하체부 및 전정부 전체를 둘러싸는 침윤성 종양이 관찰되었으며, 종양의 표면에는 지저분한 노란색 삼출물이 덮여 있고 점막의 취약성이 심하였다. 위 하체부 및 전정부는 내강이 거의 막혀 있었으나 내시경 통과는 가능하였다. 이후 위 상체부 쪽을 관찰하는 과정에서 환자가 트림을 하였고, 내시경을 J반전하여 보았을 때 분문부에서 중체부 소만에 이르는 거대한 위 점막의 선상 파열 및 복강 내 지방조직과 삼출성 출혈이 보이는 천공이 관찰되었다(Fig. 2). 파열의 길이는 약 6 cm, 천공은 약 3 cm였고, 위식도 접합부는 정상 소견을 보였으며(Fig. 3), 검사를 지속하는 것이 천공을 악화시킬 수 있음을 고려하여 내시경을 신속히 수거하였다. 내시경이 식도에서 위로 진입한 후 천공 발생까지 걸린 시간은 4분 30초였다. 검사 직후 생체 활력 징후는 안정적으로 유지되었고, 단순 복부 X선 검사에서 대량의 유리 공기가 복강 내에 관찰되었다(Fig. 4). 의료진은 환자의 상태가 양호하여 내시경적 봉합술을 시행하기로 결정하였고, 이산화탄소 가스를 사용하여 다시 내시경 삽입을 시작하였다. 천공범위 확대를 방지하기 위해 시야 확보가 가능한 정도로만 가스 주입을 하면서 8개의 내시경 클립(HX-610-090L; Olympus, Tokyo, Japan and AG-51044-2300-135-16; AGS MedTech, Hangzhou, China)으로 지방조직을 같이 클리핑하며 천공된 부위를 봉합하였다(Fig. 5). 시술 직후 생체 활력 징후는 안정적으로 유지되었고, 1시간 이후 시행한 말초 혈액 검사에서 백혈구 10,270/mm³, 혈색소 9.6 g/dL, 헤마토크리트 30.0%, 혈소판 319,000/mm³, C-반응단백 0.7 mg/dL, 프로트롬빈 시간과 활성화 부분트롬보플라스틴 시간은 12.9초와 31.6초로 확인되었다.

Figure 2. Endoscopic findings. A giant gastric perforation extending from the cardia to the midbody lesser curvature of the stomach was observed. Fatty tissue in the abdominal cavity and oozing bleeding were noted at the perforation site. The length of the tear was approximately 6 cm, and the perforation measured approximately 3 cm.

Figure 3. Endoscopic findings. The gastroesophageal junction was intact.

Figure 4. Plain abdominal X-ray shows a large amount of free air in the abdominal cavity.

Figure 5. Endoscopic finding. The perforated site was treated using eight endoscopic clips.

이후 환자는 금식 및 경정맥 영양 공급과 함께 광범위 항생제의 정맥 투여를 시작하였다. 7일간 금식 후 단순 복부 X선 검사에서 유리 공기 음영이 증가하지 않고, 신체 검진에서 복부의 압통 및 반발통이 보이지 않아 유동식을 시작하였다. 이후 단계적으로 식이를 증가시켰고 특이 증상이 없어 입원 13일째 퇴원하였다. 외래 추적 관찰 2개월째 시행한 단순 흉부 및 복부 X선 검사에서 복강내 유리 공기가 모두 흡수된 것을 확인할 수 있었다. 환자는 이후 외래에서 보존적 치료만을 시행하였다.

위 천공의 원인으로는 소화성 궤양이 가장 흔하고 외상, 악성 종양, 중재적 시술 등에 의해서도 발생할 수 있다. 최근에는 치료적 내시경 시술이 증가함에 따라 이와 연관된 천공이 증가하고 있으나 진단적 내시경 검사에서 천공이 발생하는 것은 드물다.⁵ 시야가 확보되지 않은 상황에서 내시경을 무리하게 미는 경우 천공이 발생할 수 있는데, 위는 다른 장보다 두터운 근육층을 가지고 있어 내시경 선단에 의한 물리적 힘으로는 천공이 거의 발생하지 않는다.^2,6

내시경 검사 중 발생하는 위 점막 파열은 종종 보고된다. 그 보고에 따르면 파열은 대부분 고령의 환자에서 발생하는데, 이는 고령에서 위축성 위염이 흔하고 이로 인한 위점막의 취약성에 기인한 것으로 추정된다.^7,8 위 점막 파열은 위에 과도한 공기를 주입하는 경우 발생할 수 있는데 주로 소만부에서 잘 발생하게 된다.⁵ 소만부에서 파열이 잘 발생하는 이유는 해부학적으로 소만부가 간위 인대에 의해 간에 고정되어 있고, 위 점막 주름이 가장 적은 부위라서 압력 변화에 따른 신전성이 적기 때문이다.⁹

본 증례의 경우 위 하체부 및 전정부 전체를 둘러싸는 진행성 위암으로 인하여 위의 신전성이 저하된 상태였고, 지속적으로 공기 주입을 하는 과정에서 위의 상부만 과팽창하게 되었으며 가장 취약한 소만부에서 점막 파열 및 천공이 발생한 것으로 추정된다. 또한 고령이면서 위축성 위염 소견이 동반된 것도 점막 파열의 발생 위험도를 높인 것으로 생각된다. 위의 과팽창으로 인한 천공은 심폐소생술 시에도 드물게 발생한다. Spoormans 등⁹은 67건의 심폐소생술 후 위 천공 증례를 분석하여 발표하였는데, 기관내 삽관이 되지 않은 상태에서 적절하지 못한 환기로 인해 위가 과팽창되어 천공이 발생하고 모두 위 소만부에서 발생하였다고 보고하였다. 내시경 검사 중 트림은 지속적인 공기 주입으로 위가 신장되어 위벽의 긴장도가 올라가 하부 식도 괄약근이 이완되면서 발생한다.¹⁰ 고령에서는 위 신전에 대한 인지 능력이 감소하여 젊은 연령에 비해 트림 반응이 감소하게 된다.^11,12 본 증례에서 트림이 한 차례 있은 후 천공 소견이 관찰되었는데, 고령에서 위 신전 자극에 반응이 떨어지는 것을 감안하면 위가 과팽창 상태에 있었을 것으로 생각된다.

의인성 위 천공의 치료는 일반적으로 수술이 우선이었으나, 최근에는 내시경 클립을 이용한 봉합술이 입원 기간 단축, 합병증 감소, 병원비 절감을 가능하게 하여 널리 이용되고 있다.^13,14 Fujishiro 등¹⁵은 급성 의인성 천공에서 내시경 클립을 이용한 봉합술의 4가지 기준을 제시하였는데 첫째, 천공의 크기가 1 cm 이하이고, 둘째, 위장관 내용물이 깨끗해야 하며, 셋째, 시술이 전문가에 의해 시행되어야 하고, 넷째, 임상 증상과 혈액 검사 악화가 없어야 한다는 것이다. 본 증례의 경우 천공의 크기는 컸으나 환자가 임상적으로 안정되었고 천공의 내시경 치료에 대한 경험이 많은 전문가에 의해 시행되어 성공적으로 치료된 것으로 생각된다.

상부위장관 내시경 검사에서 발생할 수 있는 점막 파열 및 천공을 예방하기 위해서는 시야가 확보되지 않으면 무리하게 내시경을 진행하지 말아야 하며, 협착 등의 병변이 있을 때 특히 주의하여야 된다.¹⁶ 또한 고령의 위축성 위염이 있는 환자에서는 위 점막이 얇고 취약하여 점막 파열 발생의 위험이 높으므로 조심하여야 한다. 이에 더하여 본 증례와 같이 미만성 침윤성 종양이 있는 경우 공기 주입에 대한 위의 신전성이 떨어지므로, 공기의 양을 주의 깊게 확인하며 자주 공기 흡인을 해주는 것이 과팽창으로 인한 천공을 예방하는 데 중요하겠다.

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