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Korean J Gastroenterol  <  Volume 80(3); 2022 <  Articles

Korean J Gastroenterol 2022; 80(3): 115-134  https://doi.org/10.4166/kjg.2022.103
Korean Guidelines for Postpolypectomy Colonoscopic Surveillance: 2022 Revised Edition
Su Young Kim1*, Min Seob Kwak2*, Soon Man Yoon3, Yunho Jung4, Jong Wook Kim5, Sun-Jin Boo6, Eun Hye Oh7, Seong Ran Jeon8, Seung-Joo Nam9, Seon-Young Park10, Soo-Kyung Park11, Jaeyoung Chun12, Dong Hoon Baek13, Mi-Young Choi14, Suyeon Park15,16, Jeong-Sik Byeon17* , Hyung Kil Kim18, Joo Young Cho19, Moon Sung Lee20, Oh Young Lee21* , The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy , The Korean Society of Gastroenterology , Korean Association for the Study of Intestinal Diseases
Department of Gastroenterology, Wonju Severance Christian Hospital, Yonsei University Wonju College of Medicine1, Wonju; Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, Kyung Hee University School of Medicine2, Seoul; Department of Gastroenterology, Chungbuk National University Hospital, Chungbuk National University College of Medicine3, Cheongju; Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Soon Chun Hyang University Cheonan Hospital4, Cheonan; Department of Gastroenterology, Inje University Ilsan Paik Hospital5, Goyang; Department of Internal Medicine, Jeju National University School of Medicine6, Jeju; Department of Gastroenterology, Hanyang University Guri Hospital, Hanyang University College of Medicine7, Guri; Digestive Disease Center, Institute for Digestive Research, Soonchunhyang University College of Medicine8, Seoul; Department of Internal Medicine, Kangwon National University School of Medicine9, Chuncheon; Department of Internal Medicine, Chonnam National University Medical School10, Gwangju; Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine11, Seoul; Department of Gastroenterology, Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine12, Seoul; Department of Internal Medicine, Pusan National University School of Medicine13, Busan; National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency14, Seoul; Department of Biostatistics, Soonchunhyang University College of Medicine15, Seoul; Department of Applied Statistics, Chung-Ang University16, Seoul; Department of Gastroenterology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine17, Seoul; Department of Gastroenterology, Inha University Hospital, Inha University School of Medicine18, Incheon; Department of Gastroenterology, CHA Gangnam Medical Center19, Seoul; Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Soon Chun Hyang University Bucheon Hospital20, Bucheon; Department of Internal Medicine, Hanyang University School of Medicine21, Seoul, Korea
Correspondence to: Jeong-Sik Byeon, Department of Gastroenterology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 88 Olympic-ro 43-gil, Songpa-gu, Seoul 05505, Korea. Tel: +82-2-3010-3905, Fax: +82-2-476-0824, E-mail: jsbyeon@amc.seoul.kr, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9793-6379
Oh Young Lee, Department of Internal Medicine, Hanyang University School of Medicine, 222 Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Seoul 04763, Korea. Tel: +82-2-2290-8343, Fax: +82-2-2298-8314, E-mail: leeoy@hanyang.ac.kr, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6025-530X

Financial support: Any costs for literature searching, conferences, and other statistical activities were covered by a research fund provided by the Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy (KSGE). The KSGE supported the development of these guidelines. However, this organization did not influence the content of the guidelines.

Conflict of interest: Seon-Young Park is currently serving in KSGE Publication Committee; however, she was not involved in the peer reviewer selection, evaluation, or decision process of this article. Other authors have no potential conflicts of interest.

* These authors contributed equally to this work as first authors.
** These authors contributed equally to this work as co-corresponding authors.

이 종설은 The Korean Journal of Gastroenterology (in Korean)와 Clinical Endoscopy (in English), Intestinal Research (in English)에 공동 발간됨(This article is co-published by The Korean Journal of Gastroenterology (in Korean), Clinical Endoscopy, and Intestinal Research (in English) to facilitate widespread distribution).
Received: July 24, 2022; Revised: August 22, 2022; Accepted: August 23, 2022; Published online: September 25, 2022.
© The Korean Journal of Gastroenterology. All rights reserved.

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
Colonoscopic polypectomy is effective in decreasing the incidence and mortality of colorectal cancer (CRC). Premalignant polyps discovered during colonoscopy are associated with the risk of metachronous advanced neoplasia. Postpolypectomy surveillance is the most important method for managing advanced metachronous neoplasia. A more efficient and evidence-based guideline for postpolypectomy surveillance is required because of the limited medical resources and concerns regarding colonoscopy complications. In these consensus guidelines, an analytic approach was used to address all reliable evidence to interpret the predictors of CRC or advanced neoplasia during surveillance colonoscopy. The key recommendations state that the high-risk findings for metachronous CRC following polypectomy are as follows: 1) adenoma ≥10 mm in size; 2) 3-5 (or more) adenomas; 3) tubulovillous or villous adenoma; 4) adenoma containing high-grade dysplasia; 5) traditional serrated adenoma; 6) sessile serrated lesion (SSL) containing any grade of dysplasia; 7) serrated polyp of at least 10 mm in size; and 8) 3-5 (or more) SSLs. More studies are needed to fully comprehend the patients who are most likely to benefit from surveillance colonoscopy and the ideal surveillance interval to prevent metachronous CRC.
Keywords: Colonoscopy; Colorectal cancer; Guideline; Polypectomy; Surveillance
서 론

현재 대장내시경은 대장암의 진단 및 치료 전략을 수립하는 데 있어 가장 핵심적인 방법으로 여겨지고 있다. 대장암은 검진 방법의 발달과 각 국가적인 예방 프로그램의 발전 등으로 과거에 비해 발생률 및 사망률이 감소하고 있으나, 아직까지도 암으로 인한 주요한 사망 원인 중 하나이다.1 따라서 이러한 대장암을 예방하기 위한 검진 방법들이 각 국가 단위별로 제시되고 있으며, 여러 가지 방법 중 대장내시경을 이용하여 대장 폴립을 제거하는 것이 대장암의 발생과 대장암 관련 사망을 줄이는 가장 효과적인 방법으로 알려져 있다.2,3 대장 폴립이 발견된 환자들은 향후 대장 폴립 및 대장암 발생 가능성이 높기 때문에, 대장 폴립 절제 후 대장내시경을 이용한 적절한 추적 검사가 중요하다.4,5

국내의 경우 국가 대장암 선별 검사로서 분변잠혈검사가 시행되고 있으나, 의료 접근성 및 효용성이 높은 국내 의료 환경의 특성상 대장암 선별 검사로 대장내시경검사가 이미 보편화되었으며, 이에 따른 대장 폴립의 진단과 절제가 가파르게 증가하고 있다.6 폴립 절제 후 추적대장내시경검사가 가지는 중요성은 확고하나, 선별대장내시경검사보다는 예방효과가 작고 대장내시경검사로 인한 합병증 발생 가능성은 여전히존재하기 때문에 이득은 최대로 하고 위해를 최소화할 수 있는 적절한 폴립 절제 후 추적대장내시경 지침이 필요하다.2,7,8국내에서는 대한소화기학회, 대한소화기내시경학회, 대한장연구학회, 대한복부영상의학회를 중심으로 다학제 기반의 대장 폴립 진료 가이드라인 개발 실무위원회를 구성하여 2012년도에 폴립 절제 후 추적대장내시경검사 가이드라인을 개발하였고, 이를 일선 의료진에 보급하였다.9 이번 폴립 절제 후 추적대장내시경검사 진료지침 개정안은 최근 새롭게 개정되어발표된 3개의 외국 지침안을 참고로 하여 수용 개작 방법을통해 제작하였다.10-12 이를 바탕으로 임상에서 대장 폴립 진료를 담당하는 의사가 추적 검사 시기를 결정하는 데 참고할 수 있는 근거 중심의 진료지침을 제시하고자 한다. 주요 권장사항은 일차 평가지표로서 대장암의 발생 및 사망률의 위험도를 기반으로 작성되었으며, 기존에 주요 평가지표로 다루어진 이시성 진행신생물 발생 위험의 경우 이차 평가지표로서 이들에 대한 이익 및 위험 추정치 또한 종합적으로 평가하였다. 다만, 유전성 대장암, 염증성 장질환 및 톱니형 용종증 증후군에 대한 권장사항은 포함하지 않았다.

본 론

1. 진료지침 개발 과정

진료지침의 적용 대상은 대장내시경을 시행하며 폴립을 절제한 환자 전체(남녀 모두, 동반 질환 포함)이며, 본 진료지침을 개발하기 위해 소화기내과 전문의 및 방법론 전문가를 포함한 개발위원회와 실무위원회가 구성되었으며(Appendix 1), 이를 통해서 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 통한 진료지침의 선정과 체계적 진료지침 선정 절차를 통해서 최종적으로 선택된 진료지침을 수용 개작하였다. 이번 진료지침은 5년 이내 개정을 검토할 계획이며, 해당 질환에 대한 증거 기반이 크게 변경되면 조기 개정이 필요할 수 있다.

1) 제작과정

본 진료지침은 한국보건의료연구원에서 작성한 임상진료지침 개발 매뉴얼에 따라 작성되었다(Appendix 2). 진료지침위원회는 2020년 7월 6일 첫 회의를 개최하고 진료지침 개정 방향을 논의하였다.

진료지침 개발 단계는 크게 3개로 기획, 개발과정, 최종화로 구성되었다. 기획 단계에서는 1) 진료지침 주제 선정, 2) 기존 진료지침 검토, 3) 개발계획 수립, 그리고 4) 핵심 질문 선정의 과정으로 진행되었고, 개발 단계에서는 5) 근거의 검색, 질 평가, 종합에 이어 6) 권고안 작성과 권고등급의 결정, 그리고 7) 합의안 도출의 순서로 진행되었다. 마지막으로, 최종화 단계에서는 외부 검토 및 출간이 이루어졌다.

(1) 진료지침 주제 선정

진료지침의 핵심 질문을 선정하기 위하여 총 9명의 위원으로 구성된 실무위원회에서 미국(US Multi-Society Task Force, USMSTF), 유럽(European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE) 및 영연방(British Society of Gastroenterology, BSG)에서 개발된 진료지침 총 3개를 검토하여 일차적으로 12가지의 관련 주제를 선택하였다. 핵심 질문은 인구 집단(P, patient population), 중재법(I, intervention), 비교 중재법(C, comparator), 중재 결과(O, outcome) 등의 요소를 고려하여 구체화하였고, 권고의 기반이 되는 핵심 질문을 PICO 형식으로 제시하였다(Appendix 2).

(2) 진료지침의 검색과 선별

관련 문헌의 검색은 두 명의 실무 위원이 진료지침 검색어를 활용하여 포괄적으로 검색을 시행하였다. 주요 정보원은 PubMed와 OVID-EMBASE, Cochrane Library의 국외 정보원을 이용하여 검색하였다. 중복을 제외하고 검색된 2015년 이후 출간된 진료지침은 총 503편이었다. 제목과 초록을 검토하여 55개의 문헌을 선택하였고, 이에 대한 원문 검토를 통해 1) 핵심질문과 일치하는 PICO를 포함하는 진료지침, 2) 체계적 문헌검색의 보고가 있고, 권고와 지지 근거 사이에 명확한연계가 있는 근거기반의 진료지침, 3) 영어로 출판된 진료지침으로 최종 3개가 선정되었다(Appendix 3, 4).

(3) 진료지침의 최종 선정 과정

체계적 문헌고찰과 선정기준 및 배제 기준을 통해서 USMSTF, ESGE 및 BSG에서 발표한 3개의 진료지침서에 대한 질 평가를 시행하고 최종적으로 모두 수용 개작할 진료지침으로 선정하였다(Appendix 5,6).10-12 진료지침의 질 평가는 Korean Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II (K-AGREE II)를 통해 시행하였고, 종합평가 이외에 범위와 목적, 개발의 엄격성, 이해 당사자의 참여, 명확성과 표현, 적용성 및 편집 독립성에 대해 평가하였다.13 K-AGREE II를 이용한 진료지침 평가는 진료지침 당 3명의 실무 위원이 담당하였으며, 실무 위원 간 일정 점수 이상의 차가 나는 항목에 대해서는 재검토와 합의의 과정을 거쳤다. 진료지침의 선정에는 특히 개발의 엄격성을 고려하였다.

(4) 진료지침의 작성 과정

실무위원회에서 최종 선정된 3개의 진료지침의 권고안과 관련 근거를 종합적으로 검토하여 핵심 질문에 대한 일차 권고안을 요약하였고(Appendix 7), 이 권고안에 대한 수용성과 적용성 평가를 시행하였다(Appendix 8,9). 이후 모든 위원들의 의견을 수렴하여 최종 권고안을 정리하였다. 핵심질문 별 근거수준은 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 등 주요 국외 grading 방법론 및 국내 기존 임상진료지침들을 검토하였고,14-17 개발위원회의 논의를 거쳐 Table 1과 같이 4단계로 정의하였다. 근거수준의 고려요소로는 선택된 문헌들의 연구 설계와 문헌의 질 평가 결과를 우선적으로 주요하게 평가하고, 추가로 결과의 일관성과 근거의 정밀성(포함된 문헌의 총 대상자수 또는 신뢰구간)을 고려하여 핵심질문 별 근거수준을 결정하였다. 권고등급은 강한 권고, 조건부 권고, 권고하지 않음, 권고 보류 4단계로 구분하였다(Table 2). 근거가 부족하거나 임상적 해석이 필요한 내용에 대해서는 실무위원 간의 합의과정을 거쳤다. 근거수준은 5단계로 구분하였고, 권고등급은 근거수준과 임상적 효과 및 환자 만족도 및 삶의 질 증가등의 이득과 유해 반응, 불필요한 자원 이용 증가, 환자 만족도 증가 등의 위해를 고려하여 평가하였다. 근거의 양적 합성이 가능하다고 판단되는 경우는 메타 분석을 시행하였고, 특정 중재에 의해 결과에 미치는 영향은 각각 상대 위험도로95%의 신뢰구간과 같이 제시하였으며, Rex version 3.5.0.2 (RexSoft Inc., Seoul, Korea, http://rexsoft.org/) 프로그램을이용하여 분석하였다. 이때 사용된 R package는 “meta”이다. 각각의 메타분석의 결과를 random effect model을 이용하여 요약하였고 연구들의 출판 편향 여부는 Begg's rank test를 통하여 확인하였다. 이질성 여부는 I2 test를 통하여확인하였고 다음의 식으로 계산하였다: I2 (%)=100×(Q-df)/Q.여기서 I2값은 0부터 100% 사이에 존재하는데, 25% 미만인경우 동질성이 크고, 25-50%는 낮은 정도, 50-70%는 중간정도의 이질성, 70% 이상이면 이질성이 크다고 판단하였다.최종적인 권고등급의 결정은 80% 이상의 합의를 원칙으로 하되,최종적으로 실무위원회의 전원의 동의를 얻어 결정하였다.

Table 1 . Definition of Level of Evidence

Level of evidenceDefinition
High•Study Design: Intervention: The results are derived from randomized controlled trials (RCTs) or observational studies with control groups Diagnosis: Diagnostic accuracy studies in the form of RCTs or cross-sectional cohort studies
•Considerations: There are no methodological concerns in terms of quality assessment of the evidence, and the evidence shows consistency with a sufficient level of precision; thus, the reliability of the synthesized results is considered high
Moderate•Study Design: Intervention: The results are derived from RCTs or observational studies with control groups Diagnosis: Diagnostic accuracy studies in the form of RCTs or cross-sectional cohort studies
•Considerations: There are slight concerns regarding the quality assessment, or consistency, or precision of the evidence; thus, the reliability of the synthesized result is considered moderate
Low•Study Design: Intervention: Results are derived from observational studies with or without controls/comparators Diagnosis: Diagnostic accuracy studies with a case-control design
•Considerations: There are serious concerns regarding the quality assessment, or consistency, or precision of the evidence; thus, the reliability of the synthesized result is considered low
Very low•Study Design: Intervention: Observational studies without controls/comparators or studies consisting of evidence-based on expert opinions or reviews Diagnosis: Diagnostic accuracy studies with a case-control design
•Considerations: There are critical concerns regarding the quality assessment, or consistency, or precision of the evidence; thus, the reliability of the synthesized result is considered very low.

Table 2 . Definition of Strength of Recommendation

SymbolStrength of recommendationDescription
AStrong recommendationConsidering the benefits and harms, level of evidence, values and preference, as well as resources of the intervention/examination, it is strongly recommended in most clinical situations.
BConditional recommendationConsidering that the use of the intervention/examination may vary depending on the clinical situations or values of patients/society, selective use or conditional selection of the intervention/examination is recommended.
CNot recommendedThe harm of the intervention/examination may outweigh the benefits and considering the clinical situations or values of patients/society, the use of the intervention/examination is not recommended.
IInconclusiveConsidering the benefit and harm, level of evidence, values and preference, as well as resources required for the intervention/examination, the level of evidence is too low, the weighing of the benefit/harm is seriously indecisive, or the variability is large. Therefore, the use of the intervention/examination is not determined.


(5) 권고안 합의 및 채택

권고문 초안을 작성한 후에는 관련 분야 전문가에게 사전 이메일을 통한 서면 검토 및 유선회의를 거쳐 권고문을 수정하였고, 수정된 권고문은 modified Delphi 기법을 이용하여 관련분야 다학회 다기관 전문가들의 합의를 거쳐 최종 확정하였다(Appendix 2).

2) 용어 정의

이번 진료지침에서는 2012년 발표된 폴립 절제 후 추적대장내시경검사 가이드라인을 기반으로 하여 국내외의 연구들을 참고 후 가장 보편적으로 사용되는 용어들에 대해 위원회 논의 후 다음과 같이 정의하였다.9

(1) 폴립 절제 후 추적 검사(postpolypectomy surveil-lance): 폴립 절제 당시 발견되지 못하였던 폴립(synchronous polyp)을 찾아 제거하고 새로이 발생한 폴립(metachronous polyp)이 악성화되기 전 발견하여 제거하기 위한 대장내시경검사. 대장암 치료 후 재발을 평가하기 위한 검사는 제외한다.

(2) 진행샘종(advanced adenoma): 샘종의 크기가 10 mm이상이거나 고도이형성 또는 융모조직을 포함하는 샘종.

(3) 진행신생물(advanced neoplasia): 진행샘종과 대장암을 통칭한다.

(4) 톱니모양폴립(serrated polyp): 병리학적 진단기준에 근거하여 증식폴립(hyperplastic polyp), 전통 톱니샘종(traditional serrated adenoma), 목 없는 톱니병변(sessile serrated lesion)을 포함하는 개념이다.

(5) 기준대장내시경(index colonoscopy): 추적대장내시경을 시행하기 전 가장 최근에 시행된 검사로 수련병원에서 지도 하에 일정 수준 이상의 대장내시경검사(supervised en-doscopy) 수련을 받은 대장내시경 의사가 양호한 대장정결 상태에서 시행한 양질의 대장내시경검사를 의미한다.

(6) 양호한 대장정결(adequate bowel preparation): 양호한대장정결에 대한 정의는 아직까지 명확하지 않으나 Boston Bowel Preparation Scale 6점 이상 또는 Ottawa Scale 7점 이하 또는 Aronchick Scale이 excellent, good, fair인 경우로 정의한다.11,18

(7) 양질의 대장내시경검사(high-quality examination): 양질의 대장내시경검사는 여러 국내외의 진료지침 및 연구들을 근거로 다음과 같이 정의하였다. 적절한 샘종발견율(남성 30% 이상, 여성 20% 이상)을 보유한 대장내시경검사자가 양호한 대장정결을 가진 환자에서 대장내시경을 적합한 위치(맹장 표지자 촬영-충수돌기 개구부, 맹장 삼각 주름 및 회맹판)까지 삽입 후 충분한 회수 시간을 통해 대장 점막을 관찰한 뒤 종료하는 경우를 양질의 대장내시경검사로 정의한다.10,19,20

(8) 기준샘종(index adenoma): 추적대장내시경검사를 결정하는 데 있어 가장 중요한 기준이 되는 샘종을 의미한다. 기준대장내시경검사에서 발견된 샘종 중 가장 진행된 병리 소견을 포함한 샘종을 기준으로 하되 동일한 병리 소견인 경우 가장 크기가 큰 샘종을 기준으로 할 수 있다.

3) 폴립 절제 후 추적대장내시경검사 진료지침 개정안의 한계

본 지침의 근거로 사용된 문헌의 대부분은 서구 연구의 결과로서 국내 연구 결과는 제한적이었다. 또한 서구 연구 결과들 역시 무작위 대조 연구보다는 대부분 관찰 연구였기 때문에 근거의 질적 평가에 있어서도 제한점이 존재하였다. 따라서 국내 의료 현실 반영 및 실제 임상에서의 대장 폴립에 대한 진료 척도를 알기 위해서 국내에서 대장 폴립을 진료하는 임상전문가들의 합의 도출 과정을 거쳤다.

4) 외부 검토

작성된 초안의 객관적인 검증을 위하여 개발에 직접 참여하지 않은 대장항문학회의 전문가들에게 외부 검토를 시행하였다. 외부 검토 결과는 Appendix 10에서 확인할 수 있다. 이후 최종 권고문은 실무위원회에서 작성하여 취합하여 개발위원회에서 최종 검토 후 문서화하였고, 최종 검토를 거쳐 가이드라인 최종본을 확정하였다.

5) 진료지침 보급 및 실행

이번 지침은 참여 학회(대한소화기학회, 대한소화기내시경학회, 대한장연구학회)의 홈페이지에 게재하여 지침안을 볼 수 있도록 할 예정이다. 또한 이번 지침은 국내외 폴립 절제 후 추적대장내시경검사 주제에 대한 체계적 문헌고찰을 통하여 해당 주제에 대한 최신 경향 및 전 세계적 근거를 요약한 것으로 해당 학회지(대한소화기학회지, Clinical Endoscopy, Intestinal Research)들에 게재하여 지침안을 볼 수 있게 할 계획이며, 다양한 소셜미디어를 통해서도 이용이 가능하도록 하였다. 본 지침의 실행을 촉진하기 위해 학회 세션 등에서의 발표를 고려하고 있으며, 향후 진료형태의 변화를 모니터링할 계획이다. 구체적인 진료량의 변화를 확인할 수 있는 경우는 보건의료빅데이터 공개시스템 또는 국가암통계자료 등 공개 자료원을 통해 모니터링하고자 한다.

6) 지침 개발자의 이해 상충

진료지침 개발에 참여한 모든 위원들이 진료지침 개발 활동과 관련된 실제적, 명시적 이해 관계를 공개하였다. 본 진료지침의 개발 위원장을 포함한 다른 위원들은 본 진료지침 개발 전에 개발 대상으로 검토 중인 진료지침의 개발이나 승인과정에 참여한 경력이 없으며, 진료지침 개발 전 2년 이내에 진료지침 주제와 관련이 있는 의약품, 재화 및 서비스 관련 회사와 관계를 맺고 있지 않았다. 연구비를 받고 있는 경우에는 해당 회사 약제의 토론 시에는 토론 밑 표결에 참여하지 않았다. 대한소화기내시경학회, 대한소화기학회 및 대한장연구학회 이외의 기관이나 단체로부터 재정 재원을 받지 않았다.

2. 권고안 요약

폴립 절제 후 추적대장내시경검사 진료지침은 기준대장내시경검사에서 발견된 폴립 및 환자의 특성 중 폴립 절제 후 추적 검사 시기를 결정하는 데 반영해야 할 위험요인들을 결정하고, 이러한 위험요인에 근거한 적절한 폴립 절제 후 추적대장내시경검사 시기를 제시하였다. 이에 대한 구체적인 내용은 Tables 3, 4에 기술하였다.

Table 3 . Key Questions Addressed in this atudy

Key question 1.Is the size of tubular adenoma a risk factor that should be considered when shortening the colonoscopic surveillance interval?
Key question 2.Is the number of colorectal adenomas a risk factor that should be considered when shortening the colonoscopic surveillance interval?
Key question 3.Is a tubulovillous adenoma or a villous adenoma a more influential risk factor that should be considered when shortening the colonoscopic surveillance interval compared to a tubular adenoma?
Key question 4.Is a serrated polyp a risk factor that should be considered when shortening the colonoscopic surveillance interval?
Key question 5.Is a traditional serrated adenoma a risk factor that should be considered when shortening the colonoscopic surveillance interval?
Key question 6.Is histology of sessile serrated lesion with dysplasia a risk factor that should be considered when shortening the colonoscopic surveillance interval?
Key question 7.Is the size of a serrated polyp a risk factor that should be considered when shortening the colonoscopic surveillance interval?
Key question 8.Is the number of sessile serrated lesions a risk factor that should be considered when shortening the colonoscopic surveillance interval?
Key question 9.Is piecemeal resection of colorectal polyps ≥20 mm in size a more influential risk factor, than en bloc resection of the polyps, that should be considered when shortening the colonoscopic surveillance interval?
Key question 10.Is a family history of colorectal cancer a risk factor that should be considered when shortening the colonoscopic surveillance interval?
Key question 11.For patients without colorectal cancer-related high-risk findings after resection of polyps, what is the appropriate timing and interval for colonoscopic surveillance?
Key question 12.For patients with colorectal cancer-related high-risk findings after resection of polyps, what is the appropriate timing and interval for colonoscopic surveillance?

Table 4 . Summary and Strength of Recommendations for Postpolypectomy Colonoscopic Surveillance

Index colonoscopy findingInterval of colonoscopic surveillanceStrength of recommendationLevel of evidence
Adenoma ≥10 mm in size3 yearsConditional recommendationLow
3-4 adenomasa3-5 yearsConditional recommendationModerate
5-10 adenomasa3 yearsConditional recommendationModerate
Number of adenomas >10a1 yearConditional recommendationModerate
Tubulovillous adenoma or villous adenoma3 yearsStrong recommendationLow
Adenoma with high-grade dysplasia3 yearsStrong recommendationModerate
Traditional serrated adenoma3 yearsConditional recommendationLow
A sessile serrated lesion with dysplasia3 yearsConditional recommendationVery low
Serrated polyp ≥10 mm3 yearsConditional recommendationVery low
Number of sessile serrated lesions between 3-4b3-5 yearsConditional recommendationVery low
Number of sessile serrated lesions ≥5b3 yearsConditional recommendationVery low
Piecemeal resection of colorectal polyps ≥20 mm in size6 monthsStrong recommendationLow

aOnly applicable when there are no other high-risk findings (≥10 mm in size, high-grade dysplasia, tubulovillous adenoma, or villous adenoma);

bOnly applicable when there are no other high-risk findings (≥10 mm in size, dysplasia).



3. 핵심질문과 권고안

1) 대장암 발생의 위험도와 관련된 위험인자는 무엇인가?

(1) 샘종의 크기는 추적대장내시경검사에서 검사 간격의 단축을 고려해야 할 위험인자인가?

권고문 1. 기준대장내시경검사에서 크기가 10 mm 이상의 샘종이 있었던 환자는 추적대장내시경검사에서 검사 간격의 단축을 고려해야 한다. (권고등급: 조건부 권고,근거수준: 낮음)

2012년 국내 가이드라인과 마찬가지로, 2012년 이후에 진행된 연구들을 종합한 결과 기준대장내시경에서 큰 샘종이 발견된 경우 향후 진행신생물 발생 위험이 증가하였다.9 그러나 샘종의 크기 기준에 따라(10 mm 내지는 20 mm) 연구 결과가 다르게 나타나는 결과를 보였다. 대체적으로 기준대장내시경에서 20 mm 이상의 큰 샘종은 추후 진행신생물의 위험증가와 관련이 있다는 일관된 결과를 보였다. 그러나 10 mm를 기준으로 하였을 경우는 연구에 따라 다른 결과를 보였다. 2017년 영국에서 시행된 11,944명의 기준대장내시경에서 중간 정도의 위험성을 보이는 환자들을 대상으로 한 후향적 다기관 코호트 연구에서는 1-2개의 10 mm 이상의 샘종 또는3-4개의 10 mm 미만의 샘종 그룹에서 감시 대장내시경검사가 향후 대장암 발생 위험을 줄이는 것으로 나타났으며, 특히기준대장내시경검사 시에 불완전 대장내시경검사, 장정결 불량, 높은 등급의 이형성증, 크기 20 mm 이상 및 근위부 대장에 위치한 샘종에서 이러한 효과가 두드러지는 것으로 나타났다.21 이러한 소견이 없는 환자의 경우 감시 대장내시경의 대장암 발생 감소 효과가 통계적으로 유의하게 나타나지 않았다. 폴란드 국가 대장암 검사 프로그램의 분석 결과 20 mm이상의 크기(standardized incidence ratio [SIR], 2.07; 95%CI, 1.40-2.93) 및 고도이형성을 보이는 경우(SIR, 0.79; 95%CI, 0.39-1.41) 향후 대장암 발생 위험도가 유의하게 증가하는것으로 나타났다.22 2020년 영국에서 시행된 한 연구에서 10-19 mm 크기의 샘종에서 <10 mm 크기 샘종에 비해 향후대장암 발생이 유의한 증가가 보이지 않았다(HR, 1.30; 95%CI, 0.75-2.26).23 이에 반해, 최근 시행된 한 코호트 연구에서샘종(HR, 2.54; 95% CI, 1.39-4.64) 및 톱니모양폴립(HR, 2.82; 95% CI, 1.16-6.82) 모두에서 10 mm 이상의 크기에서추후 대장암의 위험성이 증가하는 것으로 나타났다.24 미국에서 시행된 한 환자-대조군 연구에서는 10 mm 이상의 샘종은향후 10년 이내 대장암의 발생의 증가와 유의한 연관성을 보였다(OR, 2.38; 95% CI, 1.53-3.70).25 이상을 종합하였을 때,큰 샘종이 발견된 경우 향후 진행신생물의 위험도는 증가하고, 그 위험성은 기준대장내시경에서 발견된 샘종의 크기가클수록 더 증가하는 것으로 보인다. 아직까지 향후 대장암 발생 위험도를 증가시키는 샘종의 크기의 기준을 10 mm로 하고 있는 연구들이 대다수였으며, 최근의 1-5 mm 크기의 샘종에 비해 6-9 mm 크기의 샘종에서도 추후 진행신생물의 발생이 증가한다는 연구들을 종합하여 볼 때,26,27 본 진료지침에서는 20 mm가 아닌 10 mm를 그 기준점으로 하였다.

(2) 대장 샘종의 개수는 추적대장내시경검사에서 검사 간격의 단축을 고려해야 할 위험인자인가?

권고문 2. 기준대장내시경검사에서 3-5개 이상의 샘종을 제거한 환자는 추적대장내시경검사에서 대장암 발생 위험 증가의 가능성을 고려해야 하며, 진행신생물 발생 위험이 증가하므로 검사 간격의 단축을 고려해야 한다. (권고등급: 조건부 권고, 근거수준: 보통)

최근 대규모 연구 결과들을 근거로 국외 진료지침에서는 기준대장내시경검사에서 발견된 1-2개 비진행샘종(non-advanced adenoma, 이하 샘종)과 동일하게, 3-4개 샘종도 진행신생물의 발생 위험을 증가시키지 않는 것으로 확대 적용하고 있다.11,12,21,22,28 BSG 진료지침에서는 5개 이상의 샘종을 향후 대장암과 관련된 고위험요소(high-risk finding)로 정의하였지만,12 USMSTF 진료지침에서는 3-4개 샘종의 향후 진행신생물 발생 위험에 대한 연구가 충분치 않다는 점을 근거로 여전히 3개 이상의 샘종을 고위험샘종(high-risk ad-enoma)으로 간주하고 있다.10

이에, 기준대장내시경검사에서 다른 고위험요소가 없는 3개 또는 5개 이상의 샘종 제거군과 1-2개 샘종 제거군 간의 진행신생물 및 대장암 발생 위험을 평가한 이전 코호트 연구들에 대해 메타분석을 시행하였다. 포함된 연구들은 각각 연구 대상자 선정 기준, 추적 검사 횟수, 관찰 기간이 서로 상이하였고, 양질의 대장내시경검사나 고화질내시경 사용 유무 및 추적 검사 시점의 확인이 어려웠으며 주 결과 변수가 다양하게 표현되어 일치시켜 분석하는 데 어려움이 있었다.21,26,29-38

연구 사이에서 통계적 이질성이 존재하였지만 1-2개 샘종(n=27,638), 3개 이상의 샘종(n=4,973) 및 5개 이상의 샘종(n=991)이 제거된 환자를 포함한 연구를 메타분석 하였을 때, 4.9년의 평균추적 기간 동안 각각 5.4%, 10.3%, 10.0%의 진행신생물이 발생하였다(Supplementary Fig. 1A). 또한, 1-2개 샘종 제거군에 비해 3개 이상 또는 5개 이상의 샘종 제거군에서 진행신생물이 발생할 상대 위험도는 각각 2.0 (95% CI, 1.78-2.26; p<0.001; I2=0%) 및 2.2 (95% CI, 1.35-3.73; p=0.002; I2=62.2%)로 진행신생물이 발행할 위험이 의미 있게 증가하였다(Supplementary Fig. 2A). 3개의 후향적 코호트 연구만을 분석하였다는 제한점이 있으나, 1-2개 샘종 제거군에 비해 3-4개 샘종 제거군에서 진행신생물이 발생할 상대 위험도는 1.26 (95% CI, 1.05-1.52; p=0.012; I2=0%)으로 통계적으로 유의하게 높았고, 3-4개 샘종 제거군에 비해 5개 이상의 샘종 제거군에서 진행신생물이 발생할 상대 위험도는 1.96 (95% CI, 0.97-3.96; p=0.060; I2=68.0%)으로 유의하지는 않았으나 증가 경향을 보였다(Supplementary Table 1).

대장암만을 결과 변수로 메타분석 하였을 때, 추적 기간 동안 1-2개, 3개 이상 및 5개 이상의 샘종 제거군에서 각각 0.2%, 0.5%, 0.1%의 대장암이 발생하였다(Supplementary Fig. 1B). 1-2개 샘종 제거군에 비해 3개 이상 또는 5개 이상의 샘종 제거군에서 대장암이 발생할 상대 위험도는 각각 1.80 (95% CI, 0.94-3.45; p=0.077; I2=0%) 및 2.36 (95% CI, 0.22-25.94; p=0.481)으로 샘종 개수가 증가할수록 대장암 발생 상대 위험도가 높게 나타났으나 통계적으로 유의하지 않았다(Supplementary Fig. 2B). 또한, 1-2개 샘종 제거군에 비해 3-4개 샘종 제거군에서 대장암이 발생할 상대 위험도는 2.66 (95% CI, 0.39-18.13; p=0.317; I2=0%), 3-4개 샘종 제거군에비해 5개 이상의 샘종 제거군에서 대장암이 발생할 상대 위험도는 1.15 (95% CI, 0.14-9.29; p=0.897; I2=0%)로 통계적인유의성을 보이지 않았다(Supplementary Table 2).

정리하면, 기준대장내시경검사에서 1-2개 샘종 제거군에 비해 3개 이상 또는 5개 이상의 샘종 제거군에서 대장암이 발생할 상대 위험도는 통계적 차이를 보이지 않았으나, 진행신생물이 발생할 상대 위험도는 의미 있게 증가하였다. 또한, 3-4개 샘종 제거군에 비해 5개 이상의 샘종 제거군에서 대장암이 발생할 상대 위험도는 두 군 간 통계적 차이를 보이지않았으나, 진행신생물이 발생할 상대 위험도는 증가하는 통계적 경향을 보였다. 향후 고화질내시경을 이용한 양질의 대장내시경이 이루어진 연구들이 축적된다면 이에 대한 메타분석을 통해 3-4개 샘종 제거군에 대한 진행신생물 및 대장암 발생 위험이 재평가되어야 할 것이다.

대장 샘종이 10개 이상인 60세 미만의 환자, 60세 이상의 환자에서 샘종이 20개 이상이거나 샘종이 10개 이상이면서 대장암이나 용종증 가족력을 가진 경우, 유전성 대장암이나 톱니 용종증 등으로 인한 평균 이상의 대장암 발생 위험이 있는지 주의가 필요하다.12 USMSTF 진료지침에서는 근거가 매우 적고, 권고등급이 약하나 양질의 기준대장내시경검사에서 10개를 초과하는 샘종이 제거된 환자는 1년 이내 추적대장내시경검사를 시행할 것을 권유하고 있다.10 3-10개의 샘종 제거군(n=975)에 비해 10개를 초과하는 샘종이 제거된 214명의 환자를 대상으로 진행신생물의 발생을 평가한 국내 단일기관 연구에서 4.3년의 추적 기간 동안 진행신생물이 발생할 위험은 교차비(OR) 2.25 (95% CI, 1.49-3.38)로 10개를 초과하는 샘종 개수는 진행신생물이 발생할 독립적인 위험인자였다.39 또한, 10개 이상의 샘종을 가진 환자는 가족샘종폴립증이나 MUTYH 관련 폴립증 발생 위험이 증가함을 보고하였다.40 이에 10개 이상의 샘종 또는 누적 샘종 갯수, 연령, 대장암 가족력, 동반 질환(데스모이드 종양, 간모세포종, Cribriform-Morular 변이 유두상 갑상선암, 선천 망막색소상피 비대증 등) 등을 고려하여 유전자 검사를 시행할 것을 권장하고 있다.41,42

(3) 대롱융모 또는 융모샘종은 샘종에 비하여 추적대장내시경검사에서 검사 간격의 단축을 고려해야 할 위험인자인가?

권고문 3. 기준대장내시경검사에서 대롱융모 또는 융모샘종을 제거한 환자는 추적대장내시경검사에서 검사 간격의 단축을 고려해야 한다. (권고등급: 강한 권고, 근거수준: 낮음)

샘종을 조직학적으로 분류할 때 융모 성분이 25% 미만인 경우를 대롱샘종, 75% 이상인 경우를 융모샘종, 그 사이인 경우를 대롱융모샘종으로 정의한다.43 2020년 USMSTF에 따르면 2012년에 제시하였던 의견과 마찬가지로 기준대장내시경검사에서 융모 조직을 동반한 샘종을 제거한 경우는 추적대장내시경검사에서 진행신생물 발생의 위험인자라고 하였다.10 Fairley 등44은 미국의 펜실베니아에서 선별대장내시경검사 중 샘종을 제거한 3,300명을 대상으로 다기관 코호트 연구를 시행하였는데, 융모 조직이 포함된 샘종을 제거한 경우가 그렇지 않은 경우에 비해 진행샘종과 대장암의 발생 위험이 각각 3.7배와 7.4배로 높았다. 네덜란드에서 시행된 다기관 연구에서 기준대장내시경검사 중 샘종이 진단된 2,990명의 코호트를 4년 동안 추적한 결과 융모샘종을 제거한 경우는 1개의 샘종을 제거한 경우와 비교하였을 때 추적대장내시경검사에서 진행샘종의 발생 위험이 2배로 높았다.45 같은 연구에서 3개의 샘종을 제거한 경우와 10 mm 이상의 샘종을 제거한 경우 추적대장내시경검사에서 진행샘종의 발생 위험이 각각 2.1배, 1.7배였음을 고려하였을 때, 기준대장내시경검사에서 융모샘종을 제거한 경우는 추적대장내시경검사에서 진행샘종 발생의 위험인자로 판단할 수 있다.

한편, 178,377명의 대장 폴립 환자들을 864,831명의 일반 인구와 비교하여 대장암의 위험을 평가하였던 스웨덴의 대규모 연구에 의하면 6.6년 동안 추적하였을 때 대장암의 위험비는 샘종을 제거한 경우 1.41이었던 반면, 대롱융모샘종과 융모샘종을 제거한 경우는 각각 2.56 및 3.82로 더 높았다.46 미국의 간호사 코호트를 대상으로 한 연구에서 샘종이 발견된 6,161명을 약 10년 동안 추적하여 분석한 결과, 기준대장내시경검사에서 융모 조직이 포함된 샘종을 제거한 경우를 폴립이 없는 경우와 비교하였을 때 향후 대장암 발생의 위험비가 대롱융모샘종은 3.17, 융모샘종은 8.51로 높았으며, 10 mm 미만의 1-2개 샘종을 제거한 경우에 융모 조직을 포함한 샘종은 대장암 발생의 위험비가 2.91로 높았지만, 샘종은 대장암 발생 위험이 높지 않았다.24 이 연구에서 3-10개의 샘종, 10 mm 이상의 샘종, 고도이형성증을 동반한 샘종의 경우 대장암 발생의 위험비가 각각 3.15, 3.40, 5.95였음을 감안하였을 때 기준대장내시경검사에서 융모 조직을 포함한 샘종이 발견된 경우는 향후 대장암 발생의 분명한 위험인자로 고려할 수 있다.

2013년 ESGE 진료지침에서는 기준대장내시경검사에서 융모 조직을 포함한 샘종을 제거한 경우를 장기간 추적 시 대장암 발생 및 사망의 고위험군으로 포함시켰지만, 대장암의 위험도가 높지 않다는 최근의 몇몇 연구에 근거하여 2020년 개정된 진료지침에서는 제외시켰다.11 Saini 등47이 시행한 메타 분석에 따르면 기준대장내시경검사에서 대롱융모 또는 용모샘종을 제거한 경우 3-4년 후 추적대장내시경검사에서 진행샘종 발생의 상대 위험도는 샘종을 제거한 경우에 비해 유의하게 높지 않았다(RR, 1.26; 95% CI, 0.95-1.66). Atkin 등21에 의해 영국에서 이루어진 다기관, 후향적 코호트 연구에 의하면 기준대장내시경검사에서 융모샘종을 제거한 후 약 8년의추적 기간 동안 대장암의 발생률은 샘종을 제거한 경우와 비교하여 높지 않았다(HR, 1.16; 95% CI, 0.71-1.91). 한편 샘종에서 융모 조직의 진단에 대한 병리학자 사이의 관찰자 간일치도가 낮다는 점도 중요하게 고려되었다.48

영국에서도 병리학자 사이에 융모 조직의 평가에 대한 일치율이 낮다는 사실 때문에 이전부터 융모 조직을 진료지침에 포함시키지 않았으며, 진행샘종의 정의에서도 융모 조직을 제외시켜왔다.12,49 하지만 BSG 진료지침에서도 기준대장내시경에서 발견된 대롱융모샘종 또는 융모샘종은 첫 번째 추적대장내시경검사에서 진행샘종 및 대장암의 위험인자임을 언급하였고 이에 대한 일관된 증거가 있음을 인정하고 있다. 일반적으로 샘종 중 대롱융모샘종과 융모샘종의 비율은 각각 10-15%, 5-10% 정도라고 알려져 있는데,50 He 등24에 의한 미국의 연구에서 대롱융모샘종 및 융모샘종의 비율이 각각 19%, 4%였던 반면, Atkin 등21이 시행한 영국의 연구에서는 각각 47%, 10%였다. Atkin 등21의 연구에서 융모 조직을 포함한 샘종의비율이 높았던 이유는 중간 위험도의 샘종을 포함한 환자들이대상이었고, 1 cm 이상 크기의 샘종이 90% 이상이었기 때문으로 생각된다. ESGE 및 BSG 진료지침 모두에서 융모 성분을 포함한 샘종을 추적 시 대장암 발생의 고위험군에서 제외할 때 중요한 참고문헌 중 하나로써 Atkin 등21의 연구를 제시하였는데, 이 연구가 중간 위험도의 샘종 환자들을 대상으로 이루어졌고 이로 인해 샘종군과 융모샘종군 사이에 대장암발생률 차이가 크지 않았을 것으로 생각되므로 결과를 해석할때 주의할 필요가 있겠다. 결론적으로 국외의 가이드라인마다융모 조직이 폴립 절제 후 대장암 관련 고위험 소견으로 보는지에 대해서는 서로 다른 의견들을 제시하고 있다. 하지만, USMSTF에서는 여전히 융모 조직을 위험인자로 여기고 있으며, 비교적 최근에 발표된 연구 결과들이 이러한 주장을 뒷받침하고 있는 점을 고려해서 이번 진료지침에서는 대롱융모와융모샘종을 위험인자로 결정하였다.

(4) 톱니모양폴립은 추적대장내시경검사에서 검사 간격의단축을 고려해야 할 위험인자인가?

권고문 4. 기준대장내시경검사에서 위험인자를 동반한 목 없는 톱니병변이 제거된 환자는 추적대장내시경검사에서 검사 간격의 단축을 고려해야 한다. (권고등급: 권고 보류, 근거수준: 낮음)

기준대장내시경에서 목 없는 톱니병변이 발견된 환자에서의 대장암 및 진행신생물의 발생 및 이로 인한 사망 위험도에 대한 장기간의 전향연구 결과는 현재까지 없다. Macaron 등51은 기준대장내시경에서 목 없는 톱니병변이 관찰된 경우 추적대장내시경에서 진행신생물 발생 위험이 증가한다는 증거가 없다고 보고하였다. 한편, Erichsen 등52이 시행한 환자-대조군 연구에서는 기준대장내시경에서 목 없는 톱니병변이 발견된 환자와 이형성을 동반한 목 없는 톱니병변이 발견된 환자의 경우 정상 기준대장내시경 결과를 가진 환자와 비교하였을 때 대장암 발생 위험이 각각 3배, 5배 증가함을 보고하였다. 하지만, 이 연구에서 기준대장내시경에서 발견된 목 없는 톱니병변이 제거되었는지 여부는 확인할 수 없어 제한적이다. Holme 등53이 시행한 코호트 연구에서는 기준구불결장내시경에서 10 mm 이상 크기의 톱니모양폴립이 발견된 환자에서 샘종이 발견되지 않은 환자, 선별 구불결장내시경을 하지 않은 환자와 비교하였을 때 대장암 발생 위험이 각각 4.2배, 2.5배 증가함을 보고하였다. 하지만 81명을 대상으로 한 규모가 작은 연구이며, 이 연구 결과를 일반적으로 대장내시경 중발견되는 목 없는 톱니병변에서 적용할 수 있을 지는 불확실하다는 한계가 있다. 따라서, 현재까지의 연구 결과들을 토대로 기준대장내시경에서 목 없는 톱니병변이 발견된 경우 대장암 및 진행신생물 발생 위험이 증가하는 것으로 보이지만,24,54-59 샘종과 비교한 위험도 및 위험요소는 명확히 밝혀지지 않았다고 판단할 수 있다.

전통 톱니샘종,60 10 mm 이상의 목 없는 톱니병변,58,61-67 이형성을 동반한 목 없는 톱니병변의 경우,57,68 10 mm 이하의 이형성이 동반되지 않은 목 없는 톱니병변에 비하여 진행신생물 및 대장암 발생 위험을 증가시킨다. 또한, 최근 USMSTF와 BSG 진료지침에서는 아직까지 근거가 부족하지만 10 mm 이하의 이형성이 동반되지 않은 목 없는 톱니병변에 대하여도 5개 이상 제거하는 경우 1-4개 제거하는 것에 비하여 추적대장내시경을 앞당겨 시행하도록 권고하고 있다.10,12 따라서, 이들은 톱니모양폴립에 동반되어 진행신생물 및 대장암 발생 위험을 증가시키는 고위험요소로 정의할 수 있으며, 각각의 요소에 대한 내용은 다음 핵심질문 단락에 기술하였다.

이전 관찰 연구들에 따르면 기준대장내시경에서 발견된 증식폴립은 대장암 및 진행신생물의 위험도를 높이지 않는 것으로 보고하였다. 하지만 증식폴립의 크기, 위치에 따라 나누어 분석되지 않아 한계가 있다.54,69 기준대장내시경에서 구불결장과 직장의 작은 증식폴립이 발견된 환자에서는 정상 기준대장내시경 결과를 가진 환자와 비교하여 진행신생물 및 대장암 위험이 증가하지 않는다고 보고되었다.9,70 하지만, Schreiner 등58이 시행한 연구에서는 기준대장내시경에서 우측결장에서 이형성이 동반되지 않은 증식폴립 또는 목 없는 톱니병변이 관찰된 경우 동시성 진행신생물이 1.9배, 추적대장내시경에서 샘종이 3.14배 증가함을 보고하였다. Lim 등71은 기준대장내시경에서 좌측대장에 6 mm 이상의 증식폴립이 발견될 경우 진행신생물 발생 위험이 4.8배 증가한다고 보고하였다.

(5) 전통 톱니샘종은 추적대장내시경검사에서 검사 간격의단축을 고려해야 할 위험인자인가?

권고문 5. 기준대장내시경검사에서 전통 톱니샘종을 제거한 환자는 추적대장내시경검사에서 검사 간격의 단축을 고려해야 한다. (권고등급: 조건부 권고, 근거수준: 낮음)

전통 톱니샘종은 향후 진행신생물 발생 위험이 있는 병변으로 고려되고 있으나, 관련 근거는 적은 상태이다. 2,045명의 대장암 환자와 8,105명의 대장암이 없는 환자들을 비교한 덴마트 코호트 연구에서는 대장암 환자와 대조군의 기준대장내시경에서 전통 톱니샘종이 있었던 환자가 각각 14명(0.7%), 17명(0.2%)이었고 보정된 OR은 4.84 (95% CI, 2.36-9.93)였다.52 50-64세의 12,955명의 환자를 대상으로 결장경을 통한 선별 검사를 시행한 전향적 코호트 연구에서는 10 mm 이상의 톱니모양폴립을 가진 환자들은 81명이었다. 큰 톱니모양폴립이 있었던 그룹은 폴립이 없었던 그룹과 비교하여 대장암 발생의 위험도가 높았으며(HR, 4.2; 95% CI, 1.3-13.3), 대장암발생의 독립적인 위험 요소였다(HR, 3.3; 95% CI, 1.3-8.6).53그러나 81명의 환자 중 전통 톱니샘종을 가진 환자는 1명만포함되어 있었다. 한 비교단면연구에서는 전통 톱니샘종이 있었던 환자 186명과 선종이 있었던 환자 372명을 비교하여 폴립 발생률을 비교하였는데 전통 톱니샘종 그룹에서 고위험샘종의 발생률이 더 높았다(adjusted OR, 2.37; 95% CI, 1.55-3.63).60 현재까지의 연구를 정리해보면 전통 톱니샘종이있는 환자만을 대상으로 정상군과 비교한 연구는 없으며, 전통 톱니샘종이 있는 환자가 포함된 연구에서도 환자수가 적은상태이다. 따라서 영국과 유럽 가이드라인에서는 전통 톱니샘종을 10 mm 이상의 톱니모양폴립, 이형성이 있는 톱니모양 폴립과 함께 선종과 같은 대장암 또는 진행신생물이 높은 병변으로 간주하고 3년 후 추적대장내시경을 권유하고 있으나 전통 톱니샘종의 위험도를 따로 언급하지는 않았다. 미국 가이드라인에서도 위의 연구들을 바탕으로 전통 톱니샘종을 제거한 경우 3년 후 추적 검사를 권유하였으나 권고등급과 근거수준은 낮았으며, 이러한 내용들을 참고하여 이번 가이드라인에서는 조건부로 권고한다.

(6) 목 없는 톱니병변의 조직학적 이형성 소견은 추적대장내시경검사에서 검사 간격의 단축을 고려해야 할 위험인자인가?

권고문 6. 기준대장내시경검사에서 조직학적 이형성을 동반한 목 없는 톱니병변을 제거 받은 환자는 추적대장내시경검사에서 검사 간격의 단축을 고려한다. (권고등급: 조건부 권고, 근거수준: 매우 낮음)

덴마크의 인구 기반 코호트 내 환자-대조군 연구에서 조직학적 이형성을 동반한 목 없는 톱니병변의 향후 대장암 발생에 대한 OR이 용종이 없는 경우에 비해 약 5배 정도 증가하였고(OR, 4.76; 95% CI, 2.59-8.73), 대장암 10년 예측 위험도는 4.43%로 용종이 없는 군에서의 0.93%에 비해서 높은 추정치를 보여주었다. 그러나 환자-대조군 연구라는 제한점 외에 병리 소견만으로 연구가 진행되어 기준대장내시경에서 확인된 용종이 제거되었는지 조직 검사만 시행되었는지 알 수 없는 제한점이 있다.52

다른 전향적 코호트 연구에서는 기준대장내시경에서 조직학적 이형성을 동반한 목 없는 톱니병변이 있는 경우 이시성 샘종 발생이 정상에 비하여 9배 증가하는(RR, 9.03; 95% CI, 1.03-16.03) 결과를 보였으나, 진행샘종 발생은 의미 있게 증가하지 않는 것으로 발표되었다(RR, 1.00; 95% CI, 0.15-4.32).72 이러한 결과는 연구의 이차결과지표이며 이형성이 동반된 목 없는 톱니병변의 수가 적어 결과 해석에 주의가 필요하다.

또 다른 후향적 코호트 연구에서는 크기 10 mm 이상 혹은 조직학적 이형성을 동반한 목 없는 톱니병변이 향후 진행신생물 발생과 연관성이 없었다(HR, 0.57; 95% CI, 0.14-2.30).55 그러나 27명이라는 적은 수의 환자를 대상으로 하였고, 이 중 조직학적 이형성을 동반한 환자가 몇 명인지는 알 수 없는 제한점이 있다.

현재까지의 근거를 정리해 보면, 조직학적 이형성을 동반한 목 없는 톱니병변에 대한 연구는 매우 드물어 아직까지 추적대장내시경검사에서 진행샘종 및 대장암의 발생 위험도를 증가시키는지에 대해 판단할 근거가 충분하지 않은 상태이다. 그러나 이형성이 있는 경우는 그렇지 않은 경우에 비해 대장암에 더 가까운 조직학적 특성을 보이므로 향후 충분한 근거가 모일 때까지는 고위험군으로 간주하고 3년 안에 추적대장내시경검사를 하는 것을 권고한다. 2020년 발표된 미국, 유럽 및 영연방 가이드라인에서도 조직학적 이형성을 동반한 목 없는 톱니병변이 있는 경우 3년 뒤에 추적대장내시경검사를 시행할 것을 권고하고 있다.10-12

(7) 톱니모양폴립의 크기는 추적대장내시경검사에서 검사간격의 단축을 고려해야 할 위험인자인가?

권고문 7. 기준대장내시경검사에서 10 mm 이상의 톱니모양폴립이 발견된 환자는 추적대장내시경검사에서 검사 간격의 단축을 고려해야 한다. (권고등급: 조건부 권고,근거수준: 매우 낮음)

노르웨이에서 1999년부터 2011년까지 100,210명을 대상으로 시행한 인구 기반 무작위 대조 연구에 의하면 기준대장내시경검사에서 10 mm 이상의 톱니모양폴립이 발견된 경우 기준대장내시경검사에서 폴립이 발견되지 않았던 경우에 비해 대장암 발생 위험이 4.2배 증가하였다(HR, 4.2; 95% CI, 1.3-13.3). 또한 다변량 로지스틱 회귀분석에서는 10 mm 이상의 톱니모양폴립은 향후 대장암 발생의 독립 위험인자로 나타났다(OR, 3.3; 95% CI, 1.3-8.6, p=0.020).53 미국에서 진행된 코호트 연구에서도 1989년에서 2013년 기간 동안 구불창자내시경이나 대장내시경검사를 시행 받은 122,899명 중 10 mm 이상의 톱니모양폴립이 발견된 경우 폴립이 발견되지 않았던 경우에 비해 대장암 발생 위험이 3.35배 증가하였다(HR, 3.35; 95% CI, 1.37-8.15; p=0.008).24 미국에서 2004년부터 2015년까지 진행된 또 다른 코호트 연구에서도 5,433명 중 기준대장내시경검사에서 10 mm 이상의 톱니모양폴립이 발견된 경우 추적대장내시경검사에서 10 mm 이상의 톱니모양폴립이 새롭게 발견된 경우가 기준대장내시경검사에서 샘종이나 톱니모양폴립이 없었던 경우에 비해 매우 증가한 결과를 보였다(OR, 14.34; 95% CI, 5.03-40.86).56 반면, 미국에서 1998년에서 2013년에 진행된 환자 대조군 연구에서는 2,723명 대상자 중 10 mm 이상의 목 없는 톱니병변이 발견된 경우와 10 mm 미만의 목 없는 톱니병변이 발견된 경우에 있어서 향후 진행신생물 발생의 유의한 차이는 없는 것으로 나타났다(OR, 1.22; 95% CI, 0.29-5.10).73 이러한 근거를 종합하면 기준대장내시경검사에서 10 mm 이상의 톱니모양폴립이 발견된 환자는 추적대장내시경검사에서 대장암의 발생 위험이 증가하므로 검사기간의 단축을 고려해야 한다. 최근 2020년에 발표된 유럽과 영연방 가이드라인에서도 10 mm 이상의 톱니모양폴립을 고위험군으로 분류하여 추적대장내시경검사를 폴립 절제 후 3년 뒤에 시행할 것을 권고하고 있으며,11,12 미국 가이드라인에서는 톱니모양폴립을 구분하여 10 mm 이상의 목 없는 톱니 병변은 3년 뒤에 추적대장내시경검사를 권고하고 있고, 10 mm 이상의 증식폴립의 경우는 3-5년 뒤에 추적대장내시경검사를 권고하고 있다.10

(8) 목 없는 톱니병변의 개수는 추적대장내시경검사에서 검사 간격의 단축을 고려해야 할 위험인자인가?

권고문 8. 기준대장내시경검사에서 10 mm 미만의 목 없는 톱니병변의 경우 개수에 따라 추적대장내시경의 검사 간격의 단축을 고려할 수 있다. (권고등급: 조건부 권고, 근거수준: 매우 낮음)

현재까지 기준대장내시경검사에서 톱니모양폴립을 제거한 경우 대장암 혹은 진행신생물 발생 위험도가 증가하는지에 대해서는 근거가 부족하여 향후 연구 결과가 축적된 후 재논의가 필요하다고 최근 진료지침에서 언급하고 있다.10,12 최근 2020년에 발표된 USMSTF 진료지침에서는 기준대장내시경검사에서 10 mm 미만의 목 없는 톱니병변을 제거한 경우추적대장내시경검사를 각 개수에 따라, 1-2개 있는 경우 5-10년지나서 시행, 3-4개 있는 경우 3-5년 지나서 시행, 5-10개 있는 경우 3년 지나서 시행할 것을 권고하고 있다. 또한 기준대장내시경검사에서 10 mm 미만의 증식폴립이 20개 미만으로발견된 경우 추적대장내시경검사를 10년 지나서 시행할 것을권고하고 있다.10 BSG 진료지침에서도 기준대장내시경검사에서 톱니모양폴립이 5개 이상이면 3년 뒤 추적대장내시경검사를 할 것을 권고하고 있다.12 이러한 내용들을 종합하여 이번 진료지침에서는 10 mm 미만의 목 없는 톱니병변의 경우대장 샘종 개수에 따른 추적대장내시경검사 간격에 준하여 따를 것을 권고하며, 부족한 근거수준을 향상시키기 위해 향후대규모 전향적 연구들이 필요할 것으로 여겨진다.

(9) 20 mm 이상 크기의 대장 폴립이 분할절제된 경우, 일괄절제된 경우에 비하여 추적대장내시경검사에서 검사 간격의 단축을 고려해야 할 위험인자인가?

권고문 9. 20 mm 이상 크기의 대장 폴립이 분할절제된 경우에는 단축된 추적대장내시경검사 간격을 고려해야 한다. (권고등급: 강한 권고, 근거수준: 낮음)

대장 폴립의 분할절제는 일괄절제에 비해 불완전 절제율이 높기 때문에, 대장 폴립 절제 후 재발성 병변의 위험인자로 잘 알려져 있다. 1,427명의 환자를 대상으로 한 대규모 전향적 연구에서는 일괄절제를 한 경우 불완전 절제율은 8.4%인데 반해, 분할절제를 한 경우 불완전 절제율은 20%로 나타났다고 보고하였다.74 2014년도에 발표된 메타분석에 따르면 무경성 대장 병변에 대한 내시경적 점막 절제술 시 일괄절제를 한 경우 재발성 병변에 대한 위험도는 3%에 불과하나, 분할절제가 된 경우 위험도는 20%로 증가하였다.75 특히 발견된 재발성 병변의 75%는 시술 후 3개월 이내 시점에 나타났기 때문에 분할절제 시에는 조기에 추적 관찰하는 것이 중요함을 보여주었다.75 Pellise 등76이 2017년도에 발표한 20 mm 이상의 톱니 병변을 대상으로 한 대규모 다기관 전향적 연구 결과에서도 일괄절제에 비해 분할절제를 시행할 경우 병변 재발에 대한 교정위험비가 3.4로 증가함을 보여주었다(1.0 vs. 3.4; p=0.002).

분할절제된 경우에도 절제된 병변 및 시술의 특성에 따라 재발 정도는 달라지는 경향이 존재한다. Tate 등77은 대장 폴립에 대한 분할절제 시 폴립의 크기가 40 mm를 넘거나, 시술 중 출혈이 발생한 경우 또는 고도이형성이 동반된 경우 분할 절제 후 병변 재발의 위험도가 증가한다고 보고하였다. 또 다른 연구에서는 분할절제 시 분할되는 병변의 수가 증가할수록 병변 재발까지 걸리는 시간이 짧아진다고 보고하였다.78 최근 이러한 분할절제가 가지는 재발의 위험도를 감소시키기 위해 대장 폴립에 대한 분할절제 후 절제면에 대해 추가적인 전기 소작술을 시행하였을 시 재발율이 감소한다고 발표된 연구가 보고되었다.79 따라서 시술자는 대장 폴립이 분할절제된 경우 폴립의 크기가 크거나, 시술 중 출혈, 고도 이형성등이 나타난 경우 추적 시 주의를 기울여야 하며 분할절제시 분할되는 병변의 수가 최소화하도록 노력해야 할 것이다. 또한 분할절제 시 재발의 위험도를 감소시킬 수 있는 다양한 방법들이 다각적으로 고안되어야 한다.

이러한 연구들을 근거로 특히 20 mm 이상 크기의 대장 폴립이 분할절제된 경우 대부분의 국외 진료지침에서는 짧은 추적대장내시경 기간을 가져야 됨을 제시하고 있다. 2020년 USMSTF 에서는 20 mm 이상의 샘종 또는 목 없는 톱니 병변이 분할절제된 경우 6개월 뒤에 첫 번째 추적대장내시경을 진행하고, 두 번째 추적대장내시경은 첫 번째 추적대장내시경 후 1년 뒤, 세 번째 추적대장내시경은 두번째 추적대장내시경 후 3년 뒤에 할 것을 권고하고 있다.10 2020년 발표된 ESGE에서도 USMSTF와 비슷한 내용으로 20 mm 이상의 대장 폴립이 분할절제될 경우 3-6개월 내로 추적대장내시경을 할 것을권고하고 있다.11 단, 과거 2013년 ESGE에서 폴립의 크기를 10 mm로 설정한 것과는 다르게 폴립의 크기가 20 mm 이상인경우로 폴립 크기의 기준을 상향시켰는데, 이는 현재까지 근거로 제시할 만한 연구 결과들이 대부분 20 mm 이상의 폴립을대상으로 시행한 연구들이기 때문이다. 결론적으로 20 mm이상 크기의 대장 폴립이 분할 절제된 경우, 일괄절제된 경우에 비해서 재발율이 높아지는 경향을 보여주었다. 단, 향후 진행신생물 발생 위험을 얼마나 높이는 지는 명확하지 않다. 하지만 20 mm 이상 크기의 대장 폴립의 경우 장기적으로 대장암의 위험도를 높인다는 점을 고려해 볼 때, 분할절제 후 재발 시 진행신생물 발생의 위험도를 높일 것으로 예측된다. 따라서, 20 mm 이상 크기의 대장 폴립이 분할 절제된 경우에는, 6개월 후 추적대장내시경을 시행할 것을 권고한다.

(10) 대장암 가족력은 추적대장내시경검사에서 검사 간격의 단축을 고려해야 할 위험인자인가?

권고문 10. 대장암의 가족력이 진행신생물을 증가시킨다는 증거는 불충분하기 때문에 폴립 절제 후 추적대장내시경검사 간격을 단축하지 않을 것을 권고한다. (권고등급: 조건부 권고, 근거수준: 낮음)

대장암의 가족력이 진행샘종 또는 대장암의 발생에 미치는 위험도를 확인하기 위해 다수의 연구들이 진행되어 왔다. 2015년 Jang 등80은 대장의 진행샘종을 제거한 434명의 환자의 추적대장내시경의 결과를 후향적으로 분석하였는데, 대장암의 가족력은 진행샘종 발생의 위험을 높이지 않았다. 2016년 Park 등81도 국내 13기관이 참여한 다기관 연구에서 진행샘종을 제거한 1,479명의 환자를 대상으로 추적대장내시경의 결과를 후향적으로 분석하였는데, 대장암의 가족력이 있는 환자에서 샘종 또는 대장암의 발생 위험도(HR, 0.97; 95% CI, 0.69-1.38; p=0.883)와 진행샘종의 발생 위험도(HR, 0.61; 95% CI, 0.23-1.67; p=0.338)는 대장암 가족력이 없는 환자에 비해 통계적으로 유의하게 증가하지 않았다. 또한, 샘종을 제거한 9,167명의 환자를 대상으로 추적대장내시경검사를 시행하여 진행샘종이나 대장암이 발생될 위험도를 전향적으로 관찰한 8개의 연구를 분석한 결과에서도 샘종 또는 진행샘종 발생의 위험도와 대장암의 가족력과는 유의한 연관성이 관찰되지 않았다.82 2018년 Jacobs 등83은 6건의 무작위 대조 연구가 포함된 8건의 연구의 7,697명의 샘종을 제거한 환자의 추적대장내시경 결과를 분석하는데, 대장암의 가족력이 있는 환자에서 진행신생물의 위험은 증가하지 않았다(OR, 1.15; 95% CI, 0.96-1.37).

결론적으로 대장암의 가족력이 폴립을 절제한 후의 추적대장내시경검사에서 진행신생물의 발생 위험도와 연관성이 있는지를 분석한 대부분의 연구가 높은 근거수준을 제시하지는 못하였으며 통계적으로 유의미한 연관성은 관찰되지 않았다. 또한 대부분의 연구에서 가족성샘종폴립증과 유전성 비폴립증 대장암(린치 증후군)과 같은 유전성 대장암 환자를 제외하였거나, 충분히 포함될 만큼의 대규모 연구를 시행하지 않았기 때문에 이번 권고문은 유전성 대장암 환자에 대한 권고 사항이 아닌 점을 명시하며, 대장암 및 관련 종양에 대한 가족력이 있는 경우에는 유전성 대장암 가능성을 확인하고 이에 따른 추적대장내시경검사 계획을 수립해야 할 것이다.

2) 폴립 절제 후 추적 검사 시기

(1) 폴립 절제 후 대장암 관련 고위험 소견이 없는 경우 적절한 추적대장내시경검사 시기는 언제인가?

권고문 11. 양호한 대장정결 상태에서 시행한 양질의 기준대장내시경검사에서 완전한 폴립 절제 후 대장암 관련 고위험 소견이 없는 경우, 추적대장내시경검사를 폴립 절제 후 5-10년 뒤에 시행할 것을 권고한다. 그러나 상기의 전제조건이 만족되지 않거나 기준대장내시경검사 이전에 폴립 절제 후 대장암 발생의 고위험 소견이 보였을 경우에는 기준대장내시경검사에서 고위험 소견이 보이지 않더라도 추적 검사 간격을 단축할 수 있다. (권고등급: 강한 권고, 근거수준: 중등도)

2012년 가이드라인에서는 체계적인 문헌검색과 메타분석 결과 진행신생물의 발생 위험을 증가시키는 소견을 기준으로 기준대장내시경검사에서 폴립 절제 후 다음 중 적어도 1개 이상의 소견이 관찰된 경우를 고위험 소견으로 정의하였다: 3개 이상의 샘종, 크기가 10 mm 이상인 샘종, 대롱융모 또는 융모샘종, 고도이형성을 동반한 샘종, 또는 크기가 10 mm 이상인 톱니모양폴립.9 2007년 Lieberman 등84은 기준대장내시경검사에서 3개 미만의 크기가 10 mm 미만의 샘종이 있었던 경우, 추적 기간 5.5년 이내 진행신생물의 발생률은 4.6%로 샘종이 없는 대조군(2.4%)에 비하여 상대 위험도가 1.92배(95% CI, 0.83-4.42) 높았으나 통계적으로 유의하지는 않은 반면, 3개 이상의 크기가 10 mm 미만인 샘종은 11.9% (RR, 5.01; 95% CI, 2.10-11.96), 크기가 10 mm 이상의 샘종은 15.5% (RR, 6.40; 95% CI, 2.74-14.94), 융모샘종은 16.1% (RR, 6.05; 95% CI, 2.48-14.71), 고도이형성을 동반한 샘종은 17.4% (RR, 6.87; 95% CI, 4.61-18.07)로 대조군에 비하여 진행신생물의 발생 위험을 유의하게 높인다고 발표하였다. 2011년 발표된 50-69세의 무증상자 3,803명을 대상으로 한 국내 단일 전향적 코호트 연구에서는 기준대장내시경검사에서 3개 미만의 크기가 10 mm 미만의 샘종이 발견된 경우는 샘종이 없는 경우에 비하여 5년 누적 진행샘종 발생률(2.4% vs. 2.0%; HR, 1.14; 95% CI, 0.61-2.17)에 차이가 없는 반면, 크기가 10 mm 이상이거나, 3개 이상, 융모상 또는 고도이형성을 동반한 샘종인 경우의 5년 누적 진행샘종 발생률은 12.2%로 높았으며 대부분 3-4년 이내에 발생하였다.85 이를 바탕으로 이전 가이드라인에서는 기준대장내시경검사에서 진행신생물의 고위험 소견이 없는 경우를 고위험 소견이 있는 경우와 구분하여 추적 검사 간격을 5년으로 권고하였으나 근거수준은 낮았다.

2012년 이후 진행된 다수의 코호트 연구 결과, 기준대장내시경검사에서 폴립 절제 후 고위험 소견이 없는 샘종이 있는 경우는 정상 소견에 비하여 대장암의 발생 및 사망 위험이 유사하였다.24,28,36,86 2018년 Click 등28은 1993년부터 진행된 구불결장내시경의 대장암 스크리닝 효과에 대한 무작위 배정 임상 시험 결과를 추가로 분석한 결과, 융모상 또는 고도이형성을 동반하지 않은 크기가 10 mm 미만의 샘종이 발견되었던 경우는 샘종이 없는 경우에 비하여 15년 내 대장암 발생 위험에 유의한 차이가 없었다고 보고하였다(RR, 1.2; 95% CI, 0.8-1.7; p=0.300). 2020년 He 등24도 융모상 또는 고도이형성을 동반하지 않은 크기가 10 mm 미만의 샘종(HR, 1.21; 95% CI, 0.68-2.16; p=0.520)과 10 mm 미만의 톱니 병변(HR, 1.25; 95% CI, 0.76-2.08; p=0.380)은 폴립이 없는 대조군에 비하여 각각 10년 대장암 발생 위험에 유의한 차이가 없었다고 보고하였다. 일부 연구에서는 기준대장내시경검사에서 폴립 절제 후 고위험 소견이 없는 샘종이 있는 경우 일반인에 비하여 오히려 대장암의 발생 및 사망 위험이 유의하게 감소하였는데, 아마도 검진 목적으로 시행한 기준대장내시경검사 중 발견된 고위험 소견이 없는 샘종의 내시경 절제가 대장암의 발생과 사망을 예방할 수 있기 때문으로 생각된다.5,22,87 또한, 2020년 He 등24이 발표한 후향 코호트 연구 결과에 따르면 융모상 또는 고도이형성을 동반하지 않은 크기가 10 mm 미만의 샘종과 10 mm 미만의 톱니 병변은 감시대장내시경 여부 및 횟수와 관계없이 폴립이 없는 정상인에비하여 10년 대장암 발생 위험을 높이지 않았다. 따라서 최근에는 폴립 절제 후 고위험 소견이 없는 경우, 감시 대장내시경검사가 대장암의 발생을 추가적으로 예방하는 효과는 없다는근거가 늘어나고 있다. 메타분석 결과 진행신생물의 발생에있어서도 기준대장내시경검사에서 고위험 소견이 없는 샘종이 있는 경우는 정상 소견에 비하여 5년 진행신생물 발생 위험이 높았으나 통계적인 유의성은 연구마다 상이하였다.88,89

상기 내용을 종합해볼 때 폴립 절제 후 대장암 관련 고위험 소견이 없는 경우 향후 대장암의 발생에 있어 정상 소견인 경우와 유사한 위험군으로 간주되고 있으므로, 추적대장내시경검사 시기를 정상군과 동일하게 권고하여도 문제는 없을 것으로 판단된다. 추적대장내시경검사의 주 목적이 대장암 발생 사망억제라는 점을 고려하면 이점은 더욱 분명한 것으로 여겨진다. 정상군의 경우 통상적으로 10년 간격의 추적대장내시경검사를 할 것을 권고하고 있다.10 따라서 폴립 절제 후 대장암 관련 고위험 소견이 없는 경우에는 10년 후 추적대장내시경검사를 권고할 수 있으나, 이는 양호한 대장정결 상태에서 시행한 양질의 기준대장내시경검사에서 완전한 폴립 절제가 이루어짐을 선결조건으로 가져야 한다. 또한 우리나라의 경우 낮은 의료비용 및 높은 의료접근성 등을 고려할 때 기존의 5년 간격도 일정 부분 과도기적인 대안이 될 수 있을 것이다. 향후, 10년 간격의 추적대장내시경검사의 자료가 더 축적되면, 대장내시경검사의 질 관리를 강화하면서 폴립 절제 후 대장암 관련 고위험 소견이 없는 경우 10년 간격이 표준이 될 것으로 여겨진다. 따라서, 이번 가이드라인에서는 폴립 절제 후 대장암 관련 고위험 소견이 없는 경우 추적대장내시경검사를 폴립 절제 후 5-10년 뒤에 시행할 것을 권고한다.

(2) 폴립 절제 후 대장암 관련 고위험 소견이 있는 경우 적절한 추적대장내시경검사 시기는 언제인가?

권고문 12. 양질의 기준대장내시경검사에서 폴립 절제 후 대장암 관련 고위험 소견(샘종의 크기가 10 mm 이상, 3-5개 이상의 샘종, 대롱융모 또는 융모샘종, 고도이형성을 동반한 샘종, 전통 톱니샘종, 조직학적 이형성을 동반한 목 없는 톱니병변, 10 mm 이상의 톱니모양폴립, 3-5개 이상의 목 없는 톱니병변)에 해당하는 경우, 각 상황에맞게 추적대장내시경검사에서 검사 간격의 단축을 고려해야한다. 그러나, 상기의 전제조건이 만족되지 않거나기준대장내시경검사 이전의 대장내시경검사 소견, 샘종의 절제 상태, 환자의 전신 상태, 가족력 및 과거력 등을고려하여 추적 검사 기간을 추가적으로 조정할 수 있다.(권고등급: 강한 권고, 근거수준: 중등도)

기준대장내시경검사에서 폴립 절제 후 대장암 관련 고위험 소견이 동반된 경우에는 추적대장내시경검사 간격을 단축시켜야 하며, 이러한 고위험 소견은 절제된 폴립의 크기, 개수, 조직 소견에 기반하여 결정할 수 있다. 이번 진료지침에서 각 상황에 따른 추적대장내시경검사 간격은 Table 4Fig. 1에서 구체적으로 제시하고 있다.

Figure 1. Recommendations for post-polypectomy colonoscopic surveillance.

기준대장내시경검사에서 폴립이 발견된 환자 15,935명을 포함한 미국의 대규모 전향적 코호트 연구 결과, 진행신생물이 발견된 환자에서 대장직장암이 발생할 위험은 진행신생물이 발견되지 않은 환자보다 13% 높았다.28 3,300명을 포함한미국의 대규모 코호트 연구에 따르면, 기준대장내시경검사에서 10 mm 이상 크기의 샘종이 있었던 고위험군은 추적대장내시경검사에서 진행신생물 발생의 위험은 3.6배(OR, 3.6; 95% CI, 2.8-4.5), 대장직장암의 발생의 위험은 5.2배(OR, 5.2; 95% CI, 1.8-15.1) 증가하였다.44 기준대장내시경검사에서 폴립이 발견된 환자 236,089명을 포함한 폴란드의 대규모 전향적 코호트 연구 결과, 대장직장암의 SIR은 폴립의 크기가 ≥20 mm (2.07; 95% CI, 1.40-2.93) 또는 고도이형성을 동반한 샘종(0.79; 95% CI, 0.39-1.41)이 있었던 고위험군에서 증가하였다.22 372명을 포함한 국내 다기관 전향적 연구에 따르면, 기준대장내시경검사에서 대롱융모 또는 융모샘종이 있었던 고위험군은 추적대장내시경검사에서 진행신생물 발생의 위험은 2.37배(OR, 2.37; 95% CI, 1.55-3.63) 증가하였다.60 5,433명을 포함한 미국의 코호트 연구에 따르면, 기준대장내시경검사에서 10 mm 이상의 톱니모양폴립이 발견된 환자는 추적대장내시경검사에서 10 mm 이상의 톱니모양폴립이 발견된 위험이 14.34배(OR, 14.34; 95% CI, 5.03-40.86) 증가하였으나, 추적대장내시경검사에서 진행신생물의 발생 위험이 증가하지는 않았다.56 기준대장내시경검사에서 샘종의 개수가 3개 이상일 때 진행신생물 발생의 위험은 1.61배(OR, 1.61; 95% CI, 1.46-1.78),12 대장직장암 발생의 위험은 4.3배(OR, 4.3; 95% CI, 1.40-12.90) 증가하였다.44 또한, 10 mm 미만의 샘종이 1-2개 및 3-4개 있었던 경우 추적대장내시경에서 진행신생물 발생이 각각 1.4%, 1.8%로 유사하였지만, 10 mm 미만의 샘종이 5개 이상의 경우에서는 진행신생물 발생은 5%로 샘종 개수가 증가할수록 진행신생물이 발행할 위험은 의미 있게 증가하였다.29 따라서 기준대장내시경검사에서 진행신생물 발생의 고위험 소견이 있는 경우 진행신생물의 발견, 대장직장암의 발생 및 사망률 감소를 위하여 추적대장내시경검사가 필요하다.

진행신생물 발생 위험인자와 관련한 양질의 연구 대부분은 폴립예방 임상 연구의 참여자로 구성된 코호트를 대상으로 수행한 후속 연구들이다. 이들 연구는 National Polyp Study 후 진행되었으며 기준대장내시경검사 시행 후 추적 검사를 진행하였다. 이들 연구에서 3년 후 시행한 추적 검사에서 진행샘종의 위험은 고위험군에서 증가하였지만, 실제 대장암의 발생은 드물었기 때문에 이를 근거로 고위험군의 적절한 추적 검사 시기를 3년으로 제시할 수 있을 것으로 생각된다. 또한 최근의 연구들에서 추적대장내시경검사 시기를 3년 이내와 3년을 비교하였을 때, 추적대장내시경검사 시기를 3년으로 할 경우 진행샘종의 발생률은 높았지만(OR, 2.02; 95% CI, 1.19-3.42), 대장암의 발생률과 사망률은 차이가 없었다는 점에서도 고위험군의 적절한 추적 검사 시기를 3년으로 제시할 수 있을 것으로 생각된다.21,90 그러나, National Polyp Study 및 그 외의 임상연구에 참여한 환자들은 대장내시경 전문가로부터 양질의 대장내시경검사를 받았거나, 연구 포함 전 폴립의 완전절제를 확인하고 간과된 폴립을 제거하기 위해 추가적인 대장내시경검사(clearing colonoscopy)를 받은 경우가 많았으며, 상당수의 연구는 대장암 가족력이 있는 환자를 연구대상에서 제외하였다는 점을 고려할 때, 실제 임상에서 추적 검사 시기를 정함에 기준대장내시경검사에서 관찰되었던 샘종의 개수나 크기, 조직학적 특징, 분포 외에도 대장내시경검사의 질과 대장암 가족력 및 병력에 대한 자세한 정보를 참고할 것을 덧붙여 권고하는 바이다.

한편, 폴립 절제 후 추적대장내시경검사에서 대장암 또는 진행신생물이 발견될 위험이 증가하는 고위험군에 해당하는 소견 중 두 가지 이상의 중복된 소견이 있을 경우 이러한 발생 위험이 가중되는지에 대한 연구는 많지 않다. 1992년 경성구불창자내시경검사를 이용한 Atkin 등91의 연구에 따르면, 초기 검사에서 융모/관융모샘종 또는 10 mm 이상 크기의 샘종이 있었던 고위험군 내에서 샘종이 1개였던 군의 대장암 SIR이 2.9 (95% CI, 1.80-4.50)인데 비해 샘종이 2개 이상이었던군은 대장암 SIR이 6.6 (95% CI, 3.30-11.80)으로 증가하였다. 2000년 Noshirwani 등92이 기준대장내시경검사에서 10 mm미만 크기의 샘종이 3개 있었던 경우 42개월 후 시행한 추적검사에서 진행샘종이 발생할 확률이 8.5%로 추정되는데 비해샘종이 3개 이상이면서 그중 가장 큰 샘종이 10 mm 이상이었던 경우에는 21.3%로 증가하였다. 또한, 10 mm 미만 크기의 샘종이 4개 이상 있었던 경우 추적 검사 시 진행샘종 발생확률이 15.3%로 추정되지만, 샘종이 4개 이상이면서 그 중가장 큰 샘종이 10 mm 이상이었던 경우에는 진행샘종 발생확률이 34.5%까지 증가한다고 제시한 바 있다. 2018년 대장내시경검사를 이용한 Anderson 등56의 연구에 따르면, 추적대장내시경검사에서 진행샘종이 발견될 위험도는 초기 검사에서 고도이형성을 동반한 샘종만 있었던 군은 3.86 (95% CI, 2.77-5.39)인데 비해 고도이형성을 동반한 샘종과 톱니 병변이 동시에 있었던 군은 16.04 (95% CI, 6.95-37.00)로 증가하였다. 우리나라의 연구에서도 기준대장내시경검사에서 샘종만 있었던 군은 3년 후 시행한 추적 검사에서 진행샘종이 발생할 확률이 10.7%로 추정되는데 비해 샘종과 톱니 병변이동시에 있었던 경우에는 17.9%로 증가하였다.93 이러한 결과들은 고위험군에 해당하는 소견이 중복될 경우 진행신생물의발생 위험이 가중됨을 시사한다. 이에 근거하여 고위험군에해당하는 소견이 두 가지 이상이면 추적 검사 시기를 앞당겨야 할 개연성이 있으나, 아직 관련 연구가 부족하여 명확한추적 검사 시기를 제시하기에는 어려움이 있다.

고 찰

대장 폴립을 제거한 환자는 향후 대장 폴립 또는 진행신생물의 발생 위험도가 높아지기 때문에 적절한 추적대장내시경검사가 필요하다.4,5 이는 이미 과거부터 잘 알려진 사실이며, 적절한 추적대장내시경검사는 한 환자에 대해 장기적인 대장암 예방 전략을 세우는 데 있어 필수적이라고 할 수 있겠다. 이러한 이유로 과거부터 국내외의 다양한 학회들에서 폴립 절제 후 추적대장내시경에 대한 진료지침을 만들어서 배포하였고, 2020년을 기점으로 USMSTF, ESGE, BSG에서는 이러한 진료지침에 대한 업데이트를 완료하였다. 본 위원회에서도 문헌 고찰을 토대로, 국내의 대장 폴립 환자에 대한 폴립 절제 후 추적대장내시경검사 시기를 다음과 같이 제안한다. 기준대장내시경검사에서 1) 샘종의 크기가 10 mm 이상, 2) 3-5개 이상의 샘종, 3) 대롱융모 또는 융모샘종, 4) 고도이형성을 동반한 샘종, 5) 전통 톱니샘종, 6) 조직학적 이형성을 동반한 목 없는 톱니병변, 7) 10 mm 이상의 톱니모양폴립, 8) 3-5개 이상의 목 없는 톱니병변이 진단되고, 이 중 한 가지라도 해당되는 경우 향후 대장암 발생 위험이 증가하는 고위험군으로 분류한다. 이러한 고위험군은 폴립 절제 후 추적대장내시경검사 간격을 단축할 것을 제안하고, 고위험군에 해당하는 폴립절제 소견이 없으면 5-10년 뒤에 추적대장내시경검사를 할것을 제안한다.

양호한 대장정결 및 양질의 대장내시경검사는 적절한 추적대장내시경검사 기간을 설정하는 데 가장 중요한 요인 중 하나이다. 따라서 이번 진료지침의 경우 과거 진료지침과는 다르게 양호한 대장정결 및 양질의 대장내시경검사 정의에 대해 구체적으로 진료지침 개발과정 항목에 명시하였다. 기준대장내시경 시 부적절한 수준으로 검사가 진행되었다면, 이후 추적대장내시경검사가 이를 완전히 보완해주지는 못하는 것으로 판단된다. 대규모 코호트 연구에 따르면, 부적절한 수준의 대장내시경검사는 추적대장내시경검사와 관계없이 폴립 절제 후 대장암의 발생 및 사망에 대한 위험도를 증가시키는 것으로 보여주었다.21 부적절한 대장정결 역시 폴립 간과율을 증가시키는 것으로 알려지고 있으며, 이에 따라 대부분의 가이드라인에서는 폴립 절제 후 추적대장내시경검사 간격 적용 시 양호한 대장정결을 한 환자들을 대상으로 시행할 것을 권고하고 있다.94 따라서 실제 임상에서 양질의 대장정결 및 대장내시경검사를 진행하는 것은 매우 중요하며, 환자에게 추적대장내시경검사를 시행할 시 위와 같은 선결조건이 충족되었는지를 반드시 고려해야 한다.

이번 진료지침에서는 기준대장내시경검사에서 샘종의 개수가 3-5개 이상인 경우 추적대장내시경검사에서 진행신생물 발생 위험이 증가하고, 대장암 발생 위험 증가의 가능성이 있다고 결론지었다. 이는 본 진료지침 작성시 분석한 메타분석 및 최근 개정된 USMSTF 진료지침을 기반으로 하여 결정하였다. 앞서 언급된 대로 본 메타분석에 따르면, 1-2개 샘종 제거군에 비해 3-5개 이상의 샘종 제거군에서 진행신생물이 발생할 상대 위험도는 통계적으로 유의하게 증가하였으며, 비록 통계적으로 유의하지는 않았으나 대장암 발생 상대 위험도 역시 샘종 개수가 증가할 수록 증가하는 경향을 보여주었다. 따라서 본 진료지침에서 평가하고자 하는 향후 대장암 및 진행신생물 발생의 위험도를 보는데 있어서는 3-5개 이상의 샘종부터 위험도가 있다고 판단하였다. USMSTF 역시 과거에 비해 추적 기간이 조금 더 연장되기는 하였으나, 3개 이상의 샘종 발생시 3-5년 뒤 추적대장내시경검사를 할 것을 권고하고 있다.10 이와는 달리 BSG와 ESGE 진료지침에서는 샘종의 개수가 5개 이상인 경우 고위험군으로 판단하고 있다.11,12 이는 최근 발표된 연구들에서 샘종의 개수가 5개 미만인 경우 향후 진행신생물의 발생 위험도가 크게 증가하지 않는다는 결과들을 반영한 것으로 판단된다.21,28 향후 추가적인 연구 결과들이 누적될수록 샘종 개수에 따른 추적대장내시경검사 간격은 변화될 것으로 예상된다.

대장의 톱니모양폴립은 병리학적으로 증식 폴립, 전통 톱니샘종, 목 없는 톱니병변을 포함하는 개념이다.95 이러한 톱니모양폴립은 일반적인 샘종에 의한 암화과정이 아닌, ser-rated pathway를 통해 대장암을 일으키며, 이는 현재 대장암 및 중간암의 중요한 인자 중 하나로 인식되고 있다.56,96,97 따라서 최근 국외의 진료지침에서는 이러한 톱니모양폴립에 대한 추적대장내시경에 대해 내용들을 좀 더 보강하였다. 2013년도에 발표된 ESGE 진료지침에서는 톱니모양폴립에 대한 언급이 존재하지 않았다가, 2020년 개정판에서 톱니모양폴립의 크기가 10 mm 이상 또는 이형성증을 동반한 경우 3년 뒤 추적대장내시경을 할 것을 권고하고 있다.11 2020년도에 발표된 BSG 진료지침 역시 톱니모양폴립을 전암성 폴립으로 명시하고 있다.12 단, 크기가 작은 1-5 mm의 직장에 존재하는 증식폴립은 예외로 하였다. USMSTF의 경우 톱니모양폴립에 대해 세분화된 추적대장내시경 기간을 제시하고 있으며 대체로 샘종의 추적 기간과 비슷하게 설정하였다.10 목 없는 톱니병변의 크기가 10 mm 이상 또는 이형성증을 동반한 경우에는 3년 뒤 추적대장내시경을 할 것을 권고하였으며, 마찬가지로 목 없는 톱니병변이 5-10개인 경우 또는 전통 톱니샘종이 나타난 경우에도 3년 뒤 추적대장내시경을 할 것을 권고하고 있다. 이번 국내의 진료지침 역시 과거 국내 진료지침상 톱니모양폴립의 크기가 10 mm 이상인 경우만을 고위험군으로 분류한 것에 추가하여, 이형성을 동반한 목 없는 톱니병변 이거나 3-5개 이상의 목 없는 톱니병변 또는 전통 톱니샘종이 발견된 경우도 고위험군으로 설정하여 3년 뒤 추적대장내시경을 받을 것을 권고하였다.

이번 진료지침 개정안의 경우 과거 국내 진료지침과 비교 시 새롭게 추가된 내용도 있으며, 과거와 마찬가지로 구체적으로 언급되지 않은 부분도 있다. 대장 폴립의 분할절제의 경우 이번 개정안에서 새롭게 추가된 내용이며, 과거 2012년 국내에서 발표된 진료지침에서는 대장 폴립의 분할절제 시 추적대장내시경검사 간격에 대해서는 언급이 없었다.9 이는 과거의 경우 관련된 연구자체가 부족한 상황이었으며, 이에 따라 구체적인 추적대장내시경 시기를 제시할 근거가 부족하였고, 결국 그 검사 시기는 개별 의사의 판단에 맡길 수밖에 없기 때문이었다. 2012년 이후에는 분할 절제 시 이시성 대장신생물 발생에 대한 다양한 연구 결과들이 발표되었고,74-76 이에맞추어 2020년 개정된 국외의 진료지침에서 모두 20 mm 이상의 대장 폴립의 분할절제시 3-6개월 뒤 추적대장내시경을 할 것을 권고하였다.10-12 이번 진료지침 개정안 역시 현재까지 누적된 연구 결과 및 국외의 진료지침 결과 등을 고려할 때, 비록 근거수준은 낮으나 20 mm 이상의 대장 폴립의 분할절제시 이시성 진행신생물의 위험도가 증가한다고 판단하여 6개월 뒤 추적대장내시경을 진행할 것을 권고한다. 분할절제에 관한 내용과는 달리, 이번 개정안에서도 과거와 마찬가지로 이차 추적대장내시경에 대한 시기를 따로 제시하지는 않았다. 이차 추적대장내시경에 대한 연구 결과는 아직도 그 근거가 빈약하고, 국외의 진료지침에서도 일관된 통일성을 보여주지 못하고 진료지침마다 차이점이 존재하기 때문이다. 또한 대장내시경에 대한 접근도가 매우 높은 국내 의료현실을 고려해 볼 때 이차 추적대장내시경에 대한 구체적인 국내 권고안을 제시하기는 아직까지 어려울 것으로 여겨진다.

폴립 절제 후 추적대장내시경검사를 중단해야 하는 연령에 대해서는 각 진료지침마다 조금씩 차이가 있지만 대체로 75세에서 80세를 그 기준으로 하고 있는 경우가 많다.11,12 하지만 고령에서의 추적대장내시경 중단 연령에 대한 연구는 그 근거가 희박하며, 각 국가의 의료 자원의 접근성 및 개별 환자의건강 정도에 영향을 많이 받기 때문에 모든 대상자들에게 일률적으로 접근하기에는 한계가 있다. 게다가 고령에서 대장내시경에 따른 합병증이 증가하는 경향으로 나타나기 때문에,추적대장내시경검사에 따른 위해 발생 정도를 잘 따져보는 것이 중요하다.98,99 따라서 위와 같은 여러 가지 요인들을 고려한 개별 임상의의 판단이 중요하다고 생각되며, 대상이 되는고령환자에게 추적대장내시경에 대한 이해득실을 잘 설명하여 진행하는 것이 필요하다고 여겨진다.

이번 진료지침은 2012년 발표된 가이드라인을 개정한 것으로, 국내에서는 두번째로 제정된 것이다. 2012년 이후 국내에서도 폴립 절제 후 추적대장내시경검사에 대한 연구들이 일부 추가되었으나, 아직까지도 사용할 수 있는 자료는 제한적이라 많은 부분에 있어 서구의 연구자료들을 기반으로 개정안을 작성하였다. 서구의 경우 우리나라와는 의료환경이 근본적으로 다른 부분이 있으며, 특히 대장내시경에 대한 검사 비용 및 의료 접근성에서는 많은 차이를 보여주고 있다. 진료지침은 의료인들의 의료 행태에 있어 큰 영향을 끼치게 되며, 이러한 영향은 단순히 의료인 각자에 국한되지 않고, 지역사회를 넘어 전 국가적으로 영향력을 끼칠 수 있다. 따라서 이러한 진료지침에 있어서 추후에는 의료 자원에 관한 효용성 측면을 고려해야 하며, 그것에 대한 시작으로 비용-효과 분석이 수행되어야 할 것이다. 이러한 비용-효과 분석은 국내의 의료환경 실정에 맞게, 국내의 연구자료들을 기반으로 이루어져야 하며, 필요시 타 국가와의 비교도 진행되어야 할 것이다. 이번 진료지침을 통해 실제 임상에서 의료진이 환자를 진료할 때 좀 더 효율적이고 최선의 방법을 선택하는 데 도움이 될 것으로 기대된다. 마지막으로 실제 개별환자에 대한 임상정보와 다양한 상황들에 대하여 진료지침을 통해서만 결정을 내리는 것은 한계가 존재하므로, 각 개별 의료진이 진료지침 및 여러 임상정보를 종합하여 내리는 추적 검사 방법과 시기에 대한 임상적 판단이 가장 중요하다고 할 수 있겠다.

ACKNOWLEDGEMENTS

We would like to express our gratitude to Chang Kyun Lee, Dong Il Park, Jae Myung Cha, Young-Eun Joo, Hyun-Soo Kim, Dong Soo Han, Dong-Kyung Chang, and Tae Il Kim who have provided invaluable advice for the development of the Korean Guidelines for Postpolypectomy Colonoscopic Surveillance.

Financial support

Any costs for literature searching, conferences, and other statistical activities were covered by a research fund provided by the Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy (KSGE). The KSGE supported the development of these guidelines. However, this organization did not influence the content of the guidelines.

Conflict of interest

Seon-Young Park is currently serving in KSGE Publication Committee; however, she was not involved in the peer reviewer selection, evaluation, or decision process of this article. Other authors have no potential conflicts of interest.

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