The Korean Journal of Gastroenterology :eISSN 2233-6869 / pISSN 1598-9992

 

Table. 2.

Summary and Strength of Recommendations for EUS-guided Tissue Acquisition of Pancreatic Solid Tumor

권고안 1:
절제 불가능한 (전이형 또는 국소진행형 포함 ) 췌장고형종양으로 인해 항암 치료 또는 방사선 치료와 같은 항 -종양 요법을 시행 받는 환자에서는 초음파 내시경 유도하 조직 검사를 통한 확진이 강력히 권고된다 (근거수준 : 높음, 권고등급 : 강함). 절제가능한 병기인 경우에도 불필요한 수술을 최소화하거나 수술 전 양성 질환을 배제하기 위해 초음파 내시경 유도하 조직 검사 시행을 권고한다 . 경계성 절제가능형 병기의 경우에도 적절한 선행항암화학요법을 결정하기 위해 초음파 내시경 유도하 조직 검사가 선호된다 . 악성 종양과 일반적이지 않은 종양 (예: 림프종 , 타 장기로부터의 전이성 췌장암 , 또는 자가면역 성 췌장염 ) 사이에서 확진을 내리기 어려운 특정 상황의 경우 , 초음파 내시경 유도하 조직 검사가 필요할 수 있다 (근거수준 : 중등, 권고등급 : 약함).
권고안 2:
2-1. 일반적인 췌장고형종양의 초음파 내시경 유도하 조직 검사를 위해서는 FNA 또는 FNB 바늘 사용이 동등하게 권고된다 . 다만 검사의 주요 목적이 단순 세포의 관찰이 아닌 조직 구조를 모두 포함하는 유효조직 (histologic core tissue) 의 획득일 경우 (예: 국소 종괴 -형성 자가면역성 췌장염 또는 만성 췌장염 및 신경내분비종양 등 ), 본 진료지침에서는 FNB 바늘 사용을 권고한다 (근거수준 : 중등, 권고등급 : 강함).
2-2. 본 진료지침에서는 췌장고형종양의 초음파 내시경 유도하 조직 검사에 있어 특정 종류 또는 직경의 바늘이 다른 바늘보다 우월한 진단 정확도를 갖지 않는다고 제안한다 . 그러나 22-guage 바늘의 경우 , 19-guage 나 25-guage 바늘에 비해 최적의 유효조직 (histologic core tissue) 획득이나 샘플의 적절성에 있어 우수한 결과를 보여주는 경향이 있다고 제안한다 (근거수준 : 낮음, 권고등급 : 약함).
권고안 3:
ROSE 가 국내 대부분의 의료기관에서 가능하지 않기 때문에 , 본 진료지침에서는 췌장고형종양의 정확한 진단을 위해 초음파 내시경 유도하 조직 검사 시 총 4회의 바늘천자로 충분하나 , 2 cm 미만 크기의 췌장종양에서는 바늘천자횟수가 더 많이 필요할 수 있다고 권고한다 . 또한, EUS-FNB 시술에서는 바늘천자횟수가 이보다 더 적게 필요할 수 있다고 권고한다 (근거수준 : 낮음, 권고등급 : 약함).
권고안 4:
초기 세포병리 결과가 확정적이지 않은 경우 (indeterminate results), 초음파 내시경 유도하 조직 검사를 반복 시행함으로서 대부분 결정적 진단에 도달할 수 있으므로 , 초음파 내시경 유도하 조직 검사의 반복 시행이 다른 검사 방법 (예: 컴퓨터단층촬영 [CT] 유도하 조직 검사 또는 진단 목적의 시험적 개복술 )보다 우선적으로 권고되어야 한다 (근거수준 : 중등, 권고등급 : 강함). 또한, K-ras 돌연변이 검사는 비결론 (inconclusive) 검체의 진단 정확도를 높일 수 있다 (근거 수준: 낮음, 권고등급 : 약함).
권고안 5:
5-1. 본 진료지침에서는 췌장고형종양의 진단을 위한 초음파 내시경 유도하 조직 검사 시 ROSE 의 임상적 적용이 진단 정확도나 민감도와 특이도 측면에서 반드시 우월 하지는 않다고 제안한다 . 그럼에도 불구하고 , ROSE 의 적용은 이를 적용하지 않는 것보다 사례별 정확도를 높일 수 있을 것으로 예상된다 (근거수 준: 낮음, 권고등급 : 약함).
5-2. 초음파 내시경 유도하 조직 검사에서 탐침의 장착은 검체의 적절성이나 진단율 측면에서 어떠한 장점도 보장하지 않으며 장관 내벽 조직에 의한 바늘 막힘이나 오염의 예방에 있어서도 큰 도움이 되지 않는 것으로 보인다 (근거수준 : 중등, 권고등급 : 약함).
5-3. 본 진료지침에서는 세포충실도가 좋지 않을 것으로 예상되는 병변의 경우 (예: 만성 췌장염 같은 섬유성 병변 ), 통상적으로 음압을 적용하는 것을 권고한다 . 반면, 혈관분포가 풍부한 비섬유성 병변의 경우에는 괴사와 혈액으로 인한 표본의 오염 가능성을 최소화하기 위해 권장하지 않는다 (근거수준 : 중등, 권고등 급: 약함). 또한 slow-pull-back 기법은 표준 음압 흡인과 비교하여 더 적은 바늘천자횟수로도 보다 적절한 표본을 얻을 수 있다는 측면에서 효과적일 수 있다(근거수준 : 낮음, 권고등급 : 약함).
5-4. 본 진료지침에서는 초음파 내시경 유도하 조직 검사 시 fanning 기법이 기술적으로 실현가능성이 높고 , 표준기법과 비교하여 더 적은 바늘천자횟수로도적어도 동등한 진단 성능을 보장하기 때문에 전 -후진 움직임 (to-and-fro movement) 동안 반드시 적용할 것을 강력히 권고한다 (근거수준 : 중등, 권고등급 : 강함). 이외에도, fanning 기법과 비슷한 torque 기법 또한 표준기법과 비교하여 진단 정확도 및 최상의 유효조직 획득 측면에서 더 나은 결과를 보여주었다 (근거수준 : 낮음, 권고등급 : 약함).
권고안 6:
진단 성능은 검체의 준비 및 처리 과정 (직접 도말 , 액상세포 검사 , 세포군집절편, 조직학적 검사 ) 및 염색 기법 (Papanicolaou 방법, Diff-Quik, 헤마톡실린-에 오신[hematoxylin-eosin, H&E] 및 Giemsa) 에 의해 크게 영향받는다 . 또한, 특수 면역조직화학염색 (immunohistochemistry, IHC) 은 세포학적 비정형 (atypia)을 가진 상피세포 (epithelial component) 의 진단을 돕고 , 다양한 종양 세포 종류를 감별하는 데 도움을 준다 . IHC 염색 및 분자 /유전학적 검사의 사용은 종양학적 예측의 가치를 높이며 , 맞춤형 치료로 이어질 수 있다 (근거수준 : 낮음, 권고등급 : 약함).
권고안 7:
초음파 내시경 유도하 조직 검사는 매우 안전한 시술로 , 상대적으로 낮은 시술 관련 사망률 (0.02%) 과 이환율 (0.98%) 을 보인다 . 시술과 연관된 복통 및 시술 후 췌장염은 가장 흔한 합병증 중 하나이다 . 또한 대부분의 합병증은 중증도가 낮고 자연 관해되며 , 중증 합병증의 발생은 매우 드물다 (근거수준 : 중등, 권고등급 : 강함).
권고안 8:
초음파 내시경과 관련하여 초음파 내시경 유도하 조직 검사 (FNA 또는 FNB) 의 전문 역량을 습득하기 위해 수련의는 진단적 초음파 내시경 검사를 최소 225 건, 초음파 내시경 유도하 조직 검사를 최소 50건 이상 시행하여야 한다 (근거수준 : 낮음, 권고등급 : 약함).

EUS, endoscopic ultrasound; FNA, fine-needle aspiration; FNB, fine needle biopsy; ROSE, rapid on-site evaluation; CT, computed tomography.

Korean J Gastroenterol 2021;78:73~93 https://doi.org/10.4166/kjg.2021.057
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