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Korean J Gastroenterol  <  Volume 77(6); 2021 <  Articles

Korean J Gastroenterol 2021; 77(6): 263-266  https://doi.org/10.4166/kjg.2021.406
Principles and Fallacies in Medical Appraisal: Focusing on Gastroenterology Cases
Ho-Kee Yum1,2
Korean Medical Practive Review Authority1; Department of Internal Medicine, Inje University, Seoul Paik Hospital2, Seoul, Korea
Correspondence to: Ho-Kee Yum, Department of Internal Medicine, Inje University, Seoul Paik Hospital, 9 Mareunnae-ro, Jung-gu, Seoul 04551, Korea. Tel: +82-2-2270-0004, Fax: +82-2-2285-2286, E-mail: hohouno@naver.com, ORCID https://orcid.org/0000-0002-7929-0906

*이 종설은 2021 대한소화기학회 춘계학술대회 강의록에 기초하였으며, 대한소화기학회 편집위원회에서 대한소화기학회지에 특별기고로 게재하는 것에 동의함(This manuscript is based on 2021 Spring Seminar of the Korean Society of Gastroenterology. The Editorial Board of Korean J Gastroenterol agreed to publish this manuscript to Korean J Gastroenterol as a special article).
Received: March 16, 2021; Revised: April 5, 2021; Accepted: April 8, 2021; Published online: June 25, 2021.
© The Korean Journal of Gastroenterology. All rights reserved.

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
Abstract
Medical appraisal has emerged as a medico-social problem. There are more medical appraisal errors than expected. Physicians are trained in the process of scientific thinking, and then can make a medical appraisal error. Medical appraisal requires both legal knowledge and medical experience. Medical appraisal is neither commentary nor advice for the best ideal medicine. The ideal medical practice described in textbooks and the implementation of the guidelines are different from the medical reality. Medical appraisal should reflect the real-time changing medical field. Medical appraisal experts must consider the level of medical care at the time the incident occurred, the facility, region, environment of the medical institution, and the patient's underlying disease, sequelae, and complications. Since the medical appraisal doctor conducts a retrospective analysis with all the data and time to review, it should be kept in mind that the medical appraisal may differ from the judgment of the actual medical field. Medicine is an evolving but limited science because it is the youngest science. For the fairness of medical appraisal, the medical professionalism and appraisal education of medical appraisers are essential. The Korean Medical Practice Review Authority was established in 2019 led by the Korean Medical Association. The appraisal education program was implemented to strengthen the expertise of appraisers and to develop appraisal skills. The medical field, especially gastroenterology, is the most common subject of medical appraisal. The principles and errors of medical appraisal were reviewed by focusing on the gastroenterology appraisal cases.
Keywords: Fallacy; Medical appraisal
서 론

의료감정이 사회적 문제로 대두되었다. 공정한 의료감정을 위하여 감정의 전문성과 감정위원에 대한 교육의 필요성이 제기되었다. 대한의사협회가 주도하여 오랜 숙원인 의료감정원이 설립되었다. 감정위원의 전문성강화와 감정기술의 발전을 도모하기 위한 3차례 교육이 시행되었다. 내과계, 특히 소화기 분야는 가장 흔한 의료감정 대상이다. 소화기 감정 사례를 중심으로 의료감정의 원칙과 오류를 점검하였다.

본 론

1. 의료감정의 원칙

대한의사협회 의료감정원은 감정의 원칙을 지키기 위하여 3가지 핵심 가치를 수립하였다(Table 1). 첫째가 감정의 공정성, 둘째, 감정위원의 전문성, 셋째, 감정의 신속성을 향상시키는 것이다. 의료감정의 공정성을 지키기 위하여 대한의사협회로부터 독립을 장기 과제로 수립하고 의료감정원장을 대한의사협회장이 임명하는 것이 아니라 감정위원회에서 호선으로 선출한다. 단독 감정의 여러 가지 문제로 인하여 중요사안에 대하여 복수, 교차 및 회의를 통한 감정을 진행하고 있다.

Table 1 . 의료감정원 설립 목적과 핵심 가치

의료감정의 공정성대한의사협회로부터 독립성(의료감정원장호선)
복수, 교차, 전문학회, 회의 감정
의료감정의 전문성감정위원의 전문 기본 및 심화 교육
감정위원의 자격 관리
의료감정의 신속성(학회 평균 회신 기간 86일, 2018년)의료감정 조직체계 및 운영시스템 수립
전문 학회와 의료감정 업무 연계성 강화

대한의사협회 의료감정원



공정하고 전문적인 감정을 위하여 의료감정교육을 강화하고 감정위원의 자격 및 강정업무 정도관리를 위한 교육을 진행하고 있다. 의료감정에서 명확한 사건에서는 감정이 개입될 여지가 없다. 예를 들어, 갑상선암 환자를 위암 수술을 하였거나, 오른쪽 무릎 수술 환자를 왼쪽 무릎 수술한 경우, 위장 수술 후 배 안에 수술기구가 남아 있다면 감정이 필요 없다. 하지만 많은 경우 의학적으로 불확실한 부분을 분명하게 하기 위해 감정은 필요하다. 왜냐하면 감정에도 기술이 필요하고 다양한 의학지식과 충분한 의료경험이 필요하기 때문이다. 의학은 가장 젊은 과학이며 가장 불완전한 과학이다. 끊임없이 빠른 속도로 변화하고 있고, 엄청난 양과 질의 의학지식이 매일 쏟아지고 있으며, 의료행위는 불확실한 정보를 바탕으로 신속한 판단을 요구 받는 상황에 환자의 상태는 시시각각으로 진행하고 변화하기 때문에 의료행위는 한 마디로 목숨을 건 외줄타기이다.1

마지막으로 의료감정은 신속하게 이루어져야 한다. 감정이 의뢰되는 곳은 경찰, 법원, 중재원 등 다양하다. 지금까지 감정 기간이 오래 걸려 법원 등에서 이에 대한 불만이 많다. 신속한 재판이 이루어지지 않기 때문이다. 신속한 감정 결과를 보내기 위하여 감정 처리 절차를 줄이고 가능한 학회 감정위원에게 신속한 감정으로 이전에 4개월 이상 걸리던 감정 회신이 3개월 이하로 줄였다(Tables 2, 3).


Table 3 . 의료감정 회신 기간 현황(2017-2020)

구분2017년2018년2019년2020년 6월
접수건수(건)1,0102,2261,475381 (완료)
회신 기간(일)207
(6개월 27일)
179
(5개월 29일)
138
(4개월 18일)
81
(2개월 21일)


2. 감정 오류

대한의사협회 의료감정원이 설립된 이유는 세간에서 문제가 되고 있는 의료진 구속 사건이 재발되고 있기 때문이다.의료 선진국인 서구에서는 흔치 않은 일이 빈번하게 일어나는 이유 중에 하나가 감정의 오류 때문이다.2

의료사고 조정중재원의 보고에 따르면 중재의료 건수 중에 46%가 환자에게 설명이 제대로 이루어지지 않고 의료행위가 일어나기 때문이다(Table 4). 설명의무 위반이나 자기결정권 침해가 빈번히 일어나는 이유는 여러 가지로 분석된다. 의료행위가 시의성을 요구하기 때문에 설명이 충분히 되지 않거나 의료진이 의료행위에 중심을 두고 이해가 부족한 환자에게 설명이나 동의 절차를 중요하게 생각하지 않기 때문이다. 결과가 좋을 것이라는 기대에 비하여 결과가 나쁘게 나오면 환자나 보호자들은 설명이 충분하지 않았다고 이의 제기를 하는 것이다.3,4

Table 4 . 의료감정 사례 분류

내과계외과계
약물/처방 관련 사례수술 후 악결과, 합병증
시술 관련 사례수술 후 악결과, 후유증
진단 관련 사례(지연 진단)수술 중 악결과
치료 중 타 질병 발생지연진단, 오판독,

(지도) 설명의무위반, 자기결정권침해(46%)



환자나 법정대리인에게 질병의 증상, 치료 방법의 내용 및 필요성, 발생이 예상되는 위험 등에 관하여 당시의 의료수준에 비추어 상당하다고 생각되는 사항을 설명하여 당해 환자가 그 필요성이나 위험성을 충분히 비교해 보고 그 의료행위를 받을 것인가의 여부를 선택할 수 있도록 할 의무가 있다(대법원 1995. 1. 20. 선고 94다3421).5

의료 감정에서 언어의 선택이 매우 중요하다. 우선 가장 중요한 것이 개인적인 감정(感情)보다 과학적이고 의학적인 상황에 대한 감정(鑑定)을 해야 한다. 한 마디로 감정(感情)을 빼고 감정(鑑定)해야 한다. 개인이 감정하는 것이지만 이는 대한민국 의사를 대표한다고 생각을 하고 공정하고, 전문적이면서 신속한 감정을 해야 한다. 감정에 앞서 자신의 전문분야에 맞는지 우선 판단하여 만일 맞지 않다면 기피 신청을 해야 한다. 또한 감정위원이 근무하는 지역, 의료기관 및 개인적 친분이 있는 사건이라면 당연히 기피 신청을 해야 한다.

감정의 언어는 가능하면 불확실한 표현을 삼가야 한다. 또한 의학용어집에 등재된 한글로 감정해야 하며 일부 이해가 어려운 경우 설명을 하는 것이 좋다. 예를 들어, 한랭감(psychroesthesia)이라고 하면 신체 일부가 따뜻하지만 차게 느껴지는 현상이라고 설명한다.

3. 의료분쟁조정 및 감정 오류 사례

감정에 앞서 감정에서 발생되는 오류에 대하여 이해해야 한다.최근 언론에 보도된 여러 사건의 감정에서 흔히 범할 수 있는 인과관계에 관한 오류와 거짓 딜레마의 오류 및 확대 오류가 조금씩 반영되어 있다(Table 5). 또한 감정의 주요 오류인 가정의 오류는 많은 감정에서 관찰된다. 가정은 감정이 아니라 해설이다. 야구에서 타자가 조금만 더 힘을 주었다면 홈런이었을 것이라고 해설하는 것이다. 야간 응급실에서 적절한 조치를 취하였다면 사망에 이르지 않았을 것이라고 하는 것과 무엇이 다른가?

Table 5 . 의료감정 오류의 종류

오류의 종류오류의 사례
부족한 사례 오류
(Hasty generalization)
대표성?, 부족한 사례?, 예외적인 상황?
전문의도 없는 병원이 제대로 처치했겠나? 하나를 보면 열을 안다.
인과관계 오류
(Post hoc ergo propter hoc)
이랬기 때문에 이렇다.
악결과가 나왔기 때문에 처치가 잘 못되었다.
확정편향
(Confirmation bias)
의원급 작은 병원은 작은만큼 허술하다. vs. 병원, 의사의 진료 행위는 선의이다. 지방 병원이니까?, 요양 병원이니까?
확대 오류
(Slippery slope)
작은 실수로 큰 잘 못을 했을 것으로 추정, 작은 실수로 사망에 이르렀다.
대형 병원의 이상적 기준 적용
시류편성 오류
(Bandwagon effect)
병원들, 의사들 다들 그렇다. 교수들이 안한다. 상식이다. (목소리 큰 사람 오류)
거짓 딜레마 오류
(False dilemma)
2가지 가능성만 고려, 내편 아니면 상대편이다.
잘하지 않았으면 잘 못했다.
거짓이다. 참말이다. ? 모른다. 그럴 수도 있다. 어떤 경우, 환경에서
인신공격성 오류
(Argumentum ad hominem)
과대광고, 허위시술, 거짓말, 돈만 아는 행위


‘최선의 치료 또는 다른 치료 방법을 하였다면’이라고 가정하면 모든 의료사건은 문제가 있다. 감정은 환자의 나이, 기저 질환, 예상 생존 기간, 동반 질환, 치료할 당시 상황과 시간, 질병의 경과, 진단의 확정 이전 상황 등을 고려해야 한다. 사건이 있고 난 뒤에 차트와 검사 기록을 확인하고 생각해 보면 원인이 분명해 보이지만 의료현장은 역동적으로 움직이고 환자도 시시각각 변화하기 때문에 감정위원은 본인이 그런 상황에 몰입되어 감정을 해야 한다.

감정의 언어 선택에 있어서도 감정이 섞인 감정은 금물이다. 환자의 악결과로 인하여 아쉽게도 이런 처치를 하지 않았다는 감정(感情) 섞인 감정의 해석이 감정위원의 의도와 전혀 다르게 또는 반대로 해석될 여지가 있기 때문에 주의해야 한다. 또한 과학자적인 입장에서 진료가 논문 쓰듯 일말의 가능성을 찾거나 진료지침을 100% 따라야 한다고 생각하는 감정은 감정이 아니라 학술적 평가이다.

감정에서 흔한 또 하나의 사례는 바른 말을 하는 것이다. 진료가 행해지는 것은 상황에 따라 다를 수 있다. 상황을 배제한 최선은 이론일 뿐이다. 그럼에도 불구하고 의사의 올바른 진료 방법을 현학적 자세로 자문하듯 감정하는 것은 감정위원이 의도와 반대로 변호사들의 좋은 반대 근거 자료로 활용된다. 감정은 자문이 아니다. 감정요청서에 기재된 질문에 답변하는 것이 감정이다. 더 이상적인 진료방법을 제시하는 것은 분명 맞는 말이지만, 바른 말 때문에 감정사안에 대한 사실은 전부 부정되고 만다. 왜냐하면 바른 말 이외의 진료행위는 잘못되었다고 항변하고 있기 때문이다.

나쁜 결과가 나오면 사고라고 생각하는 경우가 있다. 이는 환자의 상태, 질병의 경과를 고려하지 않는 감정에서 흔히 나타난다. 숫자 2도 숫자고 숫자 1도 숫자이기 때문에 2와 1은 같다고 하는 것이다. 대법원 판례에서도 특정 질병의 자연 경과가 치명적인 질병인데, 수술만이 생명을 건질 수 있는 유일한 치료 방법이지만, 수술이 매우 어렵고 합병증 발생 위험도 매우 높다고 하면, 수술 후 나쁜 결과가 생긴 경우라도 이를 의료 과오로 보기 어렵다고 한다. ‘악결과가 나왔기 때문에 처치가 잘못되었다’보다는 악결과가 빚어진 과정을 객관적으로 확인해야 한다. 의료행위의 목적과 방법, 적응증과 금기, 치료 결과와 합병증 발생빈도와 위험 등에 대한 정보를, 우리나라의 특정 지역에서 실제로 행해지는 의료수준에 맞추어, 악결과와 특정 의료 행위의 인과관계를 평가해야 한다.

결 론

감정 오류가 생각보다 많다. 의사들은 과학적 사고의 훈련으로 누구든지 감정 오류를 범할 수 있다. 의료감정을 하는 의사들은 감정 오류를 피하기 위하여 의학적 지식과 경험뿐만 아니라 감정에 대한 기술을 익혀야 한다. 아쉬움 등의 비전문가적 감정 용어 선택에 주의해야 한다. ‘만일 무엇을 했더라면’이라는 가정법, 현학적 바른말 오류 등은 흔히 하는 실수이다. 감정은 해설이 아니다. 아울러 이상적인 의료행위와 진료지침의 이행은 현실과 다르다. 감정이 아니라 자문이다. 마지막으로 실시간으로 변화하는 의료 현장에 몰입되어 감정이 이루어져야 한다. 사건이 일어났던 당시의 의료 수준, 의료기관의 시설, 지역, 환경을 고려하고 환자의 기저 질환, 후유증, 합병증 등을 종합적으로 고려해야 한다. 감정은 사건이 일어난 시기의 미래에 모든 자료와 시간적 여유를 갖고 후향적 분석을 하기 때문에 실제 의료현장의 판단과 다를 수 있다는 것에도 주의해야 한다. 의료는 가장 젊은 과학이기 때문에 발전하고 있지만 한계가 있는 과학이기 때문이다.

Financial support

None.

Conflict of interest

None.

References
  1. Disability evaluation and medical record appraisal. Medical appraisal. Joongangmunhwasa. Korean Academy of Independent Medical Examinaers. 2010.
  2. The report of medical dispute cases. Korean Medical Association Medical Indemnity Mutual. 2018.
  3. Report of medical dispute and arbitration cases. Korea Consumer Agency. 2018.
  4. Medical dispute mediation and arbitration statistical yearbook 2019. [Internet]. Seoul: Korea Medical Dispute Mediation and Arbitration Agency; 2020 Apr 20 [cited 2021 Mar 1]. Available from: https://www.k-medi.or.kr//lay1/bbs/S1T27C96/A/25/view.do?article_seq=5424&cpage=&rows=&condition=&keyword=
  5. 2018/2019 annual report of medical dispute mediation and ar bitration cases. [Internet]. Seoul: Korea Medical Dispute Mediat ion and Arbitration Agency; 2020 Apr 9 [cited 2021 Mar 1]. Avail able from: https://www.k-medi.or.kr/lay1/bbs/S1T27C97/A/26/view.do?article_seq=5405&cpage=&rows=&condition=&keyword=


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