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Korean J Gastroenterol  <  Volume 77(3); 2021 <  Articles

Korean J Gastroenterol 2021; 77(3): 97-98  https://doi.org/10.4166/kjg.2021.028
Prediction of Posthepatectomy Liver Failure by Liver Function Test: Beyond Child Classification
Nae-Yun Heo
Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Inje University Haeundae Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Busan, Korea
Correspondence to: Nae-Yun Heo, Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Inje University Haeundae Paik Hospital, Inje University College of Medicine, 875 Haeun-daero, Haeundae-gu, Busan 48108, Korea. Tel: +82-51-797-2446, Fax: +82-51-797-0941, E-mail: nyheo@hanmail.net, ORCID https://orcid.org/0000-0001-6571-8935
Published online: March 25, 2021.
© The Korean Journal of Gastroenterology. All rights reserved.

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

간세포암종에 관한 완치적 치료로는 간절제, 간이식, 고주파열치료술 등이 있으나, 국내에서 간세포암종에 관한 간이식은 공여자 부족으로 흔하게 이루어지지 않고 있다. 또한 고주파열치료술은 3 cm 이하 단일 결절에서는 간절제와 동등한 생존율을 보이나, 크기가 클수록 재발률이 높다. 따라서 간절제는 여전히 간세포암종의 일차 치료로서 중요한 위치를 차지하고 있다.1 과거에 비해 수술 후 간부전 위험이 낮아졌으나, 간세포암종 환자들 대부분이 이미 간경변증을 동반한 경우가 많아 절제 후 잔존 간기능을 잘 평가하여 수술 후 간부전이나 사망 위험이 높지 않은 군을 사전에 평가하는 과정은 매우 중요하다.

전통적인 간 잔여능 지표로 사용되어 온 Child 분류는 만성 간질환 환자의 수술 전 평가에서도 중요한 지표로 여겨져 왔으며, 특히 간절제술은 간기능이 보존된 Child A에서 권고되어 왔고, Child B 환자는 선택적으로 절제를 고려해야 하는 것으로 알려져 있다.1 서구에서는 Child 분류 이외 간 절제 시 문맥항진증 유무를 강조하였는데, 임상적으로 유의한 문맥압 항진증, 즉 간정맥 압력차(hepatic venous pressure gradient)가 12 mmHg 이상이거나, 혈소판감소증(<100,000/mm3)이 비장종대 혹은 식도정맥류를 동반하는 경우 제한된 범위 내에서 간절제가 이루어져야 한다고 주장하였다.2 한편, 아시아 지역에서는 수술 전 indocyanine green 15분 정체율(ICG-R15)을 이용하여 수술 후 간기능을 예측하고, 절제 범위를 결정하는 데 이용하여 왔다.3

최근 Child 분류에 속한 요소 중 복수, 간성뇌증과 같은 주관적 평가 요소들을 배제하고, 혈청 알부민과 빌리루빈만을 포함한 albumin-bilirubin (ALBI) 점수가 간 절제 후 예후를 예측하는 중요 지표로서 제시되었고, 여러 연구들을 통해 타당성을 인정받았다. Johnson 등4은 ALBI 점수를 처음 제안하여 다양한 병기의 간세포암종 환자의 생존을 Child 분류만큼 분별할 수 있으며, 특히 간절제를 받은 환자군의 경우 ALBI 등급이 Child 분류보다 환자 생존을 잘 분별하였다고 보고하였다. Andreatos 등5은 북미에서 간절제를 받은 3,064명 중 4.9%에서 간절제 후 간부전(posthepatectomy liver failure, PHLF)이 확인되었는데, MELD 점수와 ALBI 등급은 모두 간절제 후 간부전 발생과 연관이 있었고, 특히 ALBI는 PHLF의 중증도와 연관을 보였다. Fagenson 등6은 간절제를 받은 13,783명 중 3개월 이내 중증 PHLF (B 또는 C등급)는 2.9%, 사망률은 1.8%로 나타났는데, ALBI 2/3 등급은 MELD≥10보다 중증 PHLF 및 사망률을 더 잘 예측하는 지표로 보고하였다. 또한, Ruzzenente 등7은 간절제를 받은 Child A 간세포암종 환자 187명을 분석한 결과 ALBI 점수는 간섬유화, 혈관 침범 등과 함께 수술 후 생존과 연관이 있었다고 발표하였다.이번 호에 실린 Park 등의 연구8는 간절제를 받은 101명의 환자 중 31.7%에서 PHLF가 발생하였고, 다변수 회귀분석에서 ALBI 점수와 ICG-R15가 PHLF 발생과 연관이 있었으며, AUROC 값이 ALBI 점수가 0.676, ICG-R15이 0.632로써 ALBI가 다소 높았으나, 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않는다고 보고하였다. 본 연구는 표본 수가 적은 후향적 연구라는 제한점이 있으나, 국내에서도 ALBI 점수가 PHLF를 예측할 수 있는 지표임을 제시한 첫 번째 연구로서 의의가 있다. ALBI 점수의 장점은 ICG 검사와 같이 색소 주입 및 채혈 등의 번거로운 절차가 필요하지 않으며, 일상적으로 얻을 수 있는 혈액 검사 지표로서 환자의 예후를 짐작할 수 있다는 것이다. 하지만 간세포암종 환자의 간절제 후 예후를 간의 예비능만으로 예측하기는 어려우며 종양의 특성, 만성 간질환의 진행 정도, 수술 범위 등 여러 요인들을 추가적으로 고려할 필요가 있다.

Mai 등9은 간의 예비능을 반영하는 ALBI 점수와 간섬유화지표인 AST platelet index (APRI)를 결합한 모델이 각각의 단독 모델보다 HBV 관련 간세포암종의 PHLF를 예측하는 데 더 우월하다고 하였고, ALBI-APRI 지표의 PHLF에 관한 AUROC 값은 0.766으로 보고하였다. 또한, Zou 등10은 ALBI 점수와 수술 후 잔여 간 용적을 결합한 모델을 사용하였을 때 PHLF에 관한 AUROC 값이 0.884로써 ALBI 점수 단독 시 0.738보다 진단 분별력이 향상되었다고 발표하였다.

한편, 수술 후 잔여 간의 용적을 평가하여 안전한 간절제 범위를 정하려는 연구들이 발표되고 있다. Zhang 등11은 CT 영상으로 얻은 3차원 간구조를 가상으로 절제한 후 표준화 잔여 간 용적을 계산하여, 중증 간섬유화 환자는 193.8 mL/m2, 간경변증 환자는 224.3 mL/m2가 남았을 때 안전하다는 연구를 발표하였다. 더 나아가, 99mTc-GSA single-photon emission CT와 CT 3차원 재구성을 이용하여 각 간 분절의 간기능을 알아내어, 절제 범위에 따라 남는 간기능을 예측할 수 있는 시스템이 발표된 바 있다.12 향후 ALBI 점수가 임상에서 차지하는 영역은 기존 Child 분류와 같이 수술 전 환자의 간기능을 대략적으로 판단하는 데 도움을 줄 것이며, 이러한 평가 하에 잔여 간의 기능적 용적을 계산하여 간절제 후 환자의 상태를 상세히 알아내는 정교한 과정을 거쳐 수술 전 평가가 이루어질 것으로 예상된다.

Financial support

None.

Conflict of interest

None.

References
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